Понятие ПАВ. Алкоголизм (Н.Л. Скворцов) - кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова 4l0.05slot

Понятия о психоактивных веществах и наркотических веществах

Под психоактивным веществом (ПАВ) понимают любоевещество (природное или синтетическое), способное при однократном приёмеизменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятиеокружающего, поведение, либо давать другие, желательные с точки зренияпотребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приёме вызыватьпсихическую и физическую зависимость.

Выделяют три группы психоактивных веществ:алкоголь, наркотики и токсические вещества. К последним также относятсялекарственные средства с психотропным эффектом (т.н. психотропные препараты),разрешённые к медицинскому применению Фармакологическим Комитетом РФ и невключенные в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществи их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

Алкоголь – наиболее частоиспользуемое психоактивное вещество. Алкогольсодержащие напитки с позиции фармакологии,токсикологии и наркологии – наркотическое вещество. Но так как алкоголь невнесен в список веществ, взятых под контроль, как наркотики, юридическиалкоголизм не считается наркоманией. В системе организации наркологическойпомощи населению алкоголизм занимает ведущее место и представляет основнуюформу заболеваний в этой группе.

Под наркотиком понимают вещество,соответствующее следующим критериям:

а)оказывает специфическое действие на психические процессы – ,стимулирующее,эйфоризирующее, седативное, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий);

б) немедицинское потребление вещества имеетбольшие масштабы, последствия этого приобретают социальную значимость(социальный критерий);

в) в установленном законом порядке признанонаркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридическийкритерий).

Психоактивные вещества, не отнесённые к спискунаркотиков, обычно называют токсическими. Они обладают всемипсихотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерностиформирования зависимости. Более того, зависимость при злоупотреблениитоксическими веществами часто бывает более выраженная. Если УК РФ непредусматривает уголовную ответственность за незаконное приобретение, хранение,изготовление, переработку, пересылку и сбыт этих веществ, то они не считаютсянаркотиками.

В связи с тем, что в настоящее время внашей стране наблюдается рост употребления и злоупотребления ПАВ, врач любойспециальности должен знать особенности сбора анамнеза, соматическогообследования и возможности экспресс-диагностики пациентов с подозрением назлоупотребление ПАВ.

Сбор анамнеза: обычно эти пациентысклонны к отрицанию факта употребления или преуменьшению дозы из-за страхапоследствий, которые может повлечь за собой признание в употреблении ПАВ.Поэтому при подозрении на употребление ПАВ необходимо стремиться получитьобъективную информацию из других источников. При этом врач должен понимать, чтопациент будет стремиться преуменьшить или полностью отрицать факт употребленияПАВ.

Следует иметь в виду, что злоупотреблениеПАВ часто сосуществует с психическими расстройствами (депрессией, тревогой),что само по себе также является причиной их возникновения. Пациенты могутзаниматься самолечением, используя как назначенные, так и не назначенные врачомсредства. При обследовании пациента с симптомами депрессии, тревоги или психозанеобходимо исключить вероятность того, что эти расстройства могли быть вызваныиспользованием ПАВ.

При соматическом обследовании следуетопределить, связано ли соматическое заболевание пациента с использованием ПАВ.Так, при подозрении или выявлении симптомов ВИЧ-инфекции, абсцессов,бактериального эндокардита, гепатита, тромбофлебита, столбняка, абсцессов,шрамов от внутривенных или подкожных инъекций необходимо исключить внутривенноеили подкожное введение ПАВ. У пациентов, вдыхающих кокаин или героин, частонаблюдаются смещение или прободение носовой перегородки, назальныекровотечения, риниты. Пациенты, курящие очищенный кокаин, крэк, марихуану илидругие наркотики (в том числе вдыхающие ингалянты), часто болеют бронхитом,астмой, хроническими заболеваниями дыхательных путей.

При подозрении на употребление ПАВможно с высокой степенью вероятности использовать экспресс-тесты длявыявления наркотических веществ в моче. Хорошо зарекомендовали себяотечественные тесты, которые позволяют с очень высокой достоверностьюустановить употребляет ли пациент те или иные наркотические вещества. Наличиетестов для определения одного или сразу нескольких ПАВ открывает широкиевозможности для ранней диагностики. Простота диагностического тестирования,возможность определения наркотических веществ опийной группы в течение пятидней, а каннабиоидов - в течение 2-х недель после последнего употребленияделает возможным применение их в лечебных учреждениях, быту, учебныхзаведениях, при проведении экспертизы и т.п.

В медицинскойдокументации необходимо приводить подробное описание употребляемого вещества, ане категорию, к которой оно принадлежит. Также указывать способ, дозу и частотуприёма, если проводилось экспресс-тестирование – его результаты. Следует иметьв виду, что экспресс-тесты, а также лабораторные методы исследования придиагностике зависимости от ПАВ имеют лишь вспомогательное значение, так как самфакт обнаружения в организме пациента ПАВ не является основанием для постановкидиагноза. Основным в диагностике заболевания остаётся метод клиническогообследования.

Алкоголизм и алкогольные (металкогольные)психозы

Острая алкогольная интоксикация

Этиловый спирт действует преимущественно на ЦНС.Он вызывает характерное алкогольное возбуждение. В первую очередь под действиемалкоголя нарушается деятельность коры больших полушарий головного мозга, а приповышении его концентрации в крови поражаются клетки спинного и продолговатогомозга. Спиномозговые рефлексы страдают только при глубоком опьянении. Подвлиянием алкоголя снижаются реактивность и работоспособность корковых клеток,что приводит к нарушению сложных условных связей. Характерное для алкогольногоопьянения возбуждение ни в коей мере не указывает на истинное возбуждающеедействие алкоголя. Он вызывает угнетение тормозных процессов коры большихполушарий головного мозга, приводящее к высвобождению подкорковых центров, чтои обусловливает картину алкогольного возбуждения. В больших дозах алкогольтакже угнетает подкорковые центры, что может приводить к коматозному состоянию.Под влиянием алкоголя нарушается координация мышц-антагонистов, что приводит кнеточности движений: походка опьяневших становится шаткой, неуверенной (взначительной степени это связано также с расстройством функции вестибулярногоаппарата). Алкоголь нарушает процессы окисления в клетках головного мозга, онспособен проникать внутрь клеток, что зависит от разницы его концентрации вне ивнутри клетки. Этим в основном определяется всасывание и распределение алкоголяв организме.

Алкоголь, действуя главным образом через ЦНС,является сильным возбудителем секреции желудочных желез, но выделяемый при этомжелудочный сок беден ферментами, а его пищеварительная способность снижена.Местное действие алкоголя на ЖКТ также значительно, вызванные им длительнаягиперемия и застой в кровеносных сосудах приводят к дистрофическим изменениямпаренхиматозных элементов слизистой оболочки, которая становится гладкой иэрозированной.

Алкоголь усиливает моторную функциюжелудка, в связи с чем эвакуация его содержимого происходит быстрее. При приемевнутрь в обычных условиях около 20% принятого алкоголя всасывается в желудке, аостальные 80-% - в тонком кишечнике. Алкоголь диффундирует в стенку желудка итонкой кишки, большее его количество поступает в неизмененном виде прямо в токкрови. Другая часть алкоголя проникает через стенку желудка и тонкой кишки ипопадает в брюшную полость, оттуда всасывается большой поверхностью брюшины иуже потом поступает в ток крови.

Интенсивность всасывания (резорбции) определяетсямногими факторами: площадью контакта алкоголя со стенкой желудочно-кишечноготракта и ее васкуляризацией, скоростью эвакуации содержимого из желудка вкишечник, характером употребления (однократно или дробно), видом напитка(егокрепость, наличие углекислоты). У здоровых людей алкоголь может оставаться вжелудочно-кишечном тракте от 45 минут до 3 часов, это следует учитывать приоказании первой помощи при остром отравлении алкоголем.

У большинства людей максимум концентрации алкоголяв крови наступает через 1 час после приема напитка, при приеме алкоголя напустой желудок – через 15-80 минут. Если желудок перед употреблением алкоголянаполнен пищей, то концентрация в крови станет максимальной через 1,5-2 часа.Всасыванию алкоголя из желудка наиболее препятствуют картофель, мясо и жиры. Улиц с гастритом и язвенной болезнью скорость резорбции алкоголя значительновыше, чем у здоровых людей, соответственно очень резко повышается концентрацияалкоголя в крови.

С момента поступления в организм алкоголяначинаются активные процессы, связанные с его расщеплением и выведением.Эндогенному окислению подвергается 90-98% принятого алкоголя; от 2 до 10% еговыделяется из организма в неизмененном виде с мочой, выдыхаемом воздухом,потом, слюной, калом и т.д. Окисление алкоголя происходит главным образом впечени.

Фаза элиминации (выделения) алкоголя наступаетпосле всасывания 90-98% принятого алкоголя из желудочно-кишечного тракта.

Алкоголь окисляется в организме с участиемалкогольдегидрогеназы и каталазы до ацетальдегида и затем до уксусной кислоты,которая превращается в углекислоту и воду. При приеме небольших доз около 90%окисляющегося алкоголя подвергается воздействию алкогольдегидрогеназы (в печени)и около 10% - каталазы. Окисление алкоголя в печени не зависит от егоконцентрации в организме, т.е. здесь всегда окисляется относительно постоянноеколичество. Окисление алкоголя каталазой зависит от концентрации его в тканях,где происходит этот процесс. Чем больше алкоголя в органах, тем больше егоокисляется системой каталазы. При этом условии обычное соотношение окисленияпеченью и системой каталазы (у здоровых людей при небольших дозах) 90:10 можетизменяться у больных алкоголизмом при употреблении больших доз алкоголя до50:50 или даже больше, так как система каталазы может увеличивать окисление внесколько раз, а алкогольдегидрогеназа печени окисляет лишь определенноеколичество алкоголя. Этим можно объяснить употребление привычными к алкоголю людьмии больными алкоголизмом больших количеств алкоголя.

После всасывания алкоголь проникает в большинствоорганов почти равномерно и уже спустя 1-1,5 часа после его приемаустанавливается диффузное равновесие, но содержание алкоголя в разных тканях иорганах никогда не бывает одинаковым. Концентрация алкоголя в крови – лучшийпоказатель алкогольной интоксикации. Кровь является универсальным материаломдля экспертизы (живых лиц и трупов). Содержание алкоголя в крови принимают заединицу, а для других жидкостей (органов и тканей) используют соответствующиекоэффициенты. Так, коэффициент для пересчета содержания алкоголя в мозговойткани равен 1,15±0,14,для мышечной ткани – от 0,74 до 0,93; для слюны – 0,97±1,4. Соотношение алкогольмочи/алкоголь крови через 1 час после приема алкоголя равно 1:1, через 2 часа –1:1,3, через 3 часа – 1:1,43, а через 4 часа – 1:1,33.

Исходя из концентрации алкоголя в крови и весачеловека, можно определить количество принятого алкоголя по формуле Видмарка: А=p.c.r, где А-общее количество принятогоалкоголя; р – вес человека; с – концентрацияалкоголя в крови; r – константа, означающая вес части тела, которая служитрастворителем для алкоголя ( у мужчин равна 0,68, у женщин – 0,55 с отклонением±25% в обоих случаях).

Элиминация алкоголя (окисление ивыведение из организма) – процесс, который идет параллельно с резорбцией ираспределением вещества в тканях. Общая длительность элиминации зависит отмногих причин и в первую очередь от принятой дозы. В принципе алкоголь являетсянормальным метаболитом и следы его постоянно присутствуют в крови (около0,018мг%). Скорость инактивации этанола у мужчин составляет в среднем 0,12г/кг/час, т.е. примерно 10 мл чистого алкоголя в час, у женщин этот показательменьше на 25% и в среднем равняется 0,085 г/кг/час.

Алкогольное опьянение – острая интоксикация,обусловленная психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт(алкоголь), вызывающих торможение центральной нервной системы. В легких случаяхона протекает с идеомоторным возбуждением и вегетативными симптомами, в тяжелых– с дальнейшим углублением торможения, развитием неврологических расстройств ирезким угнетением психических функций – вплоть до комы.

Тяжесть алкогольного опьянения и его клиническиеособенности зависят не только от количества принятого спиртного, темпа приема,температуры воздуха и даже его концентрации в крови. Это зависит также отиндивидуальных биологических, психических особенностей индивида – типа нервнойсистемы, личностных черт, а также от его функционального состояния в данныймомент. Например, резко повышена чувствительность к спиртному у психопатическихличностей, у лиц с последствиями черепно-мозговых травм, перенесших в прошломинфекционные и соматические болезни или истощение ЦНС и даже просто переутомлениенепосредственно перед потреблением спиртного.

Клинические проявления алкогольного опьяненияразделяют на следующие основные типы:

а) простое алкогольное опьянение;

б) измененные формы простого алкогольногоопьянения;

в) патологическое опьянение.

Простое алкогольное опьянение

Простое алкогольное опьянение может проявляться влегкой, средней и тяжелой степени.

 Легкая степень простого алкогольного опьянения(обычно при концентрации алкоголя в крови 1-1,5 ‰) проявляется ощущением тепла, гиперемией кожных покровов, учащением пульса,усилением аппетита, полового влечения. Внимание легко отвлекаемо, темп мышленияускоряется, в нем начинают преобладать непоследовательность и поверхностность.В движениях наблюдаются большая размашистость, порывистость, снижение точности.Улучшается настроение, возникает чувство бодрости и довольства, преобладаютприятные мысли и ассоциации, восприятие слышимого и видимого имеетпреимущественно положительную окраску. Колебания эмоционального фона, если ивозникают, то бывают неглубокими (легкая обида, досада, нетерпение с оттенкомраздражения) и скоро проходят. Речь становится более громкой и быстрой, однаконарушений артикуляции либо нет, либо, реже, они выражены незначительно.Критическое отношение как к своему состоянию, так и к выполняемым обязанностямснижается. Спустя некоторое время с начала опьянения приподнятое настроениепостепенно сменяется вялостью и безразличием, двигательная активность уступаетместо расслабленности; мышление становится более замедленным. Нарастаетсостояние усталости, появляется желание заснуть. После легкой степениопьянения, продолжающейся в среднем несколько часов, неприятных психических ифизических ощущений не отмечается, воспоминания о периоде опьянениясохраняются.

Средняя степень простого алкогольногоопьянения (концентрация алкоголя в крови от 1,5 до 3%о) характеризуетсяболее грубыми изменениями поведения. Речь становится дизартричной и болеегромкой из-за увеличения порога слухового восприятия. Представления образуютсяс трудом, содержание их однообразно. Замедление ассоциативного процесса не даетвозможности подобрать синоним или заменить трудное слово. Наблюдаются частыеповторения одних и тех же фраз. Внимание переключается медленно, только подвлиянием сильных раздражителей. Резко снижается способность критической оценки своихвозможностей и действий окружающих. Это приводит к возникновению разного родаконфликтов, которые обусловлены переоценкой опьяневшим собственной личности ирасторможенностью влечений и желаний. Окружающая ситуация оценивается лишьфрагментарно, вследствие чего часто совершаются неадекватные, в том числе ипротивоправные, поступки. Движения становятся неуверенными, еще большерасстраивается моторика и возникают симптомы атаксии. Практически у всех лиц сопьянением средней степени наблюдаются грубые нарушения почерка, пошатывание стенденцией к падению в позе Ромберга, слабость реакции зрачков на свет. Следуетподчеркнуть, что человек, находящийся в состоянии опьянения средней степени,несмотря на вышеописанные симптомы, способен на очень верные и точные замечанияне только в адрес окружающих, но и самого себя, т.е. психические расстройствавсегда бывают диссоциированными.

Опьянение средней степени бычно сменяется глубокимсном. При пробуждении ощущаются последствия интоксикации: слабость, вялость,разбитость, сухость во рту, жажда, чувство тяжести в голове, в ряде случаевраздражительность или угнетенное настроение. Физическая и психическаяработоспособность снижены. О событиях, происходивших в период опьянения, особенноо тех, которые не были эмоционально значимыми, воспоминания бывают смутными, сзапамятыванием отдельных эпизодов.

Тяжелая степень простого алкогольногоопьянения (концентрация алкоголя в крови от 3 до 5%о и выше)определяется появлением различных по глубине симптомов оглушения сознания. Внаиболее тяжелых случаях развивается алкогольная кома. Всегда наблюдаются неврологическиерасстройства: мозжечковая атаксия, мышечная атония, амимия, выраженнаядизартрия. Усиливаются вегетативные нарушения: урежается дыхание вплоть до егопатологических форм, снижается тонус сердечно-сосудистой системы, появляютсяцианоз конечностей, гипотермия. Часто наблюдаются вестибулярные расстройства:головокружение, тошнота, рвота. В ряде случаев возникают эпилептиформные припадки.Возможно непроизвольное отхождение мочи и кала. По миновании тяжелойинтоксикации в течение нескольких дней наблюдается адинамическая астения,сопровождаемая вначале атаксией, дизартрией и различными вегетативныминарушениями. Характерны анорексия и расстройства ночного сна. Опьянение тяжелойстепени обычно сопровождается полной амнезией – т.н. наркотическая амнезия.

Атипичные формы простого алкогольногоопьянения

Это состояния легкой или средней тяжести остройинтоксикации алкоголем, при которых (по сравнению с простым опьянением)происходит чрезмерно резкое усиление или, наоборот, ослабление каких-нибудьрасстройств, либо нарушается последовательность их возникновения, либоразвиваются симптомы, не свойственные простому алкогольному опьянению.

Наибольшее видоизменение претерпеваютпсихические нарушения; значительно меньше – неврологические. Изменённые формыпростого алкогольного опьянения возникают обычно при разнообразных привходящихусловиях: на патологической почве (психопатии, олигофрении, различные по генезупсихические заболевания, при резидуальном органическом поражении головногомозга, раннем начале алкоголизма, сформировавшемся алкоголизме, одновременномупотреблении алкоголя и лекарственных средств, сочетанном приеме различныхвидов алкогольных напитков, в случаях когда опьянению предшествует соматическоезаболевание или оно протекает на его фоне, а также при недосыпании,переутомлении или психогениях. Выделяемые варианты отражают преобладающиепсихопатологические нарушения.

Эксплозивный вариант изменённогопростого алкогольного опьянения. Состояние эйфории выражено слабо илегко спонтанно или под влиянием внешних малозначительных обстоятельствпреходящими вспышками резкого недовольства, раздражения или злобы.Соответственно изменяется содержание высказываний и поведение. Обычно этивспышки непродолжительны, чередуются с относительным успокоением и дажеблагодушием, но в течение опьянения повторяются неоднократно.

Дисфорический вариант изменённогопростого алкогольного опьянения. Преобладает стойкое состояниенапряженности, сопровождаемое недовольством, угрюмостью, неприязнью или злобой.Практически во всех случаях можно выявить пониженно-тоскливый аффект. Неприязньи злоба распространяются на все видимое и слышимое: опьяневший становитсяпридирчивым, язвительным, задиристым, ищет повода для ссор. Часто выявляютсяощущение соматического дискомфорта и гиперестезия. Вышеперечисленные нарушениямогут наблюдаться еще в течение нескольких дней после алкогольного эксцесса.

Истерический вариант изменённогопростого алкогольного опьянения. Поведение опьяневшего всегдарассчитано на зрителя.. Наблюдается наигранный аффект со склонностью к громкимфразам, декламациям, содержание которых обычно сводится к несправедливополученным обидам. Часто в высказываниях, отличающихся патетикой, преобладаютразличные обвинения в адрес других, самовосхваление или же, напротив,преувеличенные самоупреки, нередко наблюдается фантазирование.

Депрессивный вариант изменённогопростого алкогольного опьянения. В клинической картинепреобладает сниженное настроение различной выраженности и оттенков. Какправило, эйфория начального периода или отсутствует или непродолжительна. Вотносительно легких случаях отмечается субдепрессивный аффект со слезливостью,неприятными воспоминаниями, жалостью к самому себе. В более тяжелых – тоска,ощущение безысходности, тревога, которые сопровождаются самоупреками исуицидными мыслями.В связи с отсутствием моторного торможения в таком состояниивелика вероятность суицидальных попыток.

Изменённое простое алкогольноеопьянение с импульсивными действиями, как правило, наблюдается убольных шизофренией и обычно сопровождается половыми извращениями –гомосексуальными актами, эксгибиционизмом, флагелляцией. Пиромания иклептомания встречаются значительно реже.

Изменённое простое алкогольноеопьянение с преобладанием сомноленции. После непродолжительногои слабо выраженного периода эйфории возникает состояние сонливости, быстропереходящее в сон.

Маниакальный вариант изменённогопростого алкогольного опьянения проявляется повышенным настроением сбеспечностью и благодушием, непродолжительными вспышками раздражения,различными «озорными» поступками, назойливым приставанием, неуместными шутками,громким смехом, повышенной откликаемостью на окружающее. Картина опьяненияможет напоминать маниакальное состояние органического генеза, реже –гебефреническое возбуждение.

При всех перечисленных формах изменённогопростого алкогольного опьянения всегда наблюдаются выраженные в различнойстепени симптомы обычного опьянения: ухудшение моторики, артикуляции, изменениеповедения в зависимости от условий окружения, сохранная ориентировка.

Наиболее тяжелыми по клиническимпроявлениям и социальным последствиям являются такие изменённые формы простогоалкогольного опьянения, как эпилептоидное и параноидное.Само их название подчеркивает известное сходство с основными типамипатологического опьянения.

Проведенные исследования показали, чтопри указанных формах опьянения в преморбиде почти у половины наблюдалсяалкоголизм, у каждого седьмого – психопатия. При неврологическом исследовании уполовины наблюдались рассеянные неврологические симптомы. В 80% случаевопьянению предшествуют психогении, недоедание, недосыпание. На начальном этапеопьянения наблюдаются нарушения, свойственные простому алкогольному опьянению.В последующем, чаще всего под влиянием внешнего, обычно незначительного, ноотрицательного фактора, картина опьянения изменяется. Обычно такаятрансформация наблюдается через 1,5 часа после последнего приема алкоголя. Дозаспиртного составляет обычно 300-700 мл (в пересчете на водку) Возникающие приэтом психические нарушения имеют достаточно специфические черты, что позволяетвыделить две формы.

Эпилептоидный вариант изменённого простогоалкогольного опьянения . Трансформация клинической картины определяетсябыстро усиливающимся двигательным возбуждением с аффектами раздражения илизлобы по отношению к окружающим. Состояние углубляется под влияниемпротиводействия и усложняется агрессивными насильственными поступками. Первоначальноагрессия обычно бывает избирательной и направлена на лиц, имеющихнепосредственное отношение к поведению опьяневших. По мере усилениядвигательного возбуждения агрессивные поступки распространяются на всех, ктонаходится рядом. Наблюдавшиеся ранее нарушения координации движения обычноуменьшаются или совсем исчезают. На высоте возбуждения двигательныерасстройства и высказывания могут стать стереотипными, но всегда сохраняетсясмысловая связь с ситуацией начального периода опьянения. Более того, интенсивностьречедвигательного возбуждения и связанных с ним агрессивных действий подверженаопределенным колебаниям, зависящим от словесных реакций окружающих. На высотеэпизода нет полного отрыва опьяневшего от реальной обстановки. Психическиенарушения исчезают критически с последующей сонливостью или сном. Довольночасто наблюдается амнезия периода выраженного возбуждения.

Параноидный вариант изменённого простогоалкогольного опьянения. Трансформация клинической картины такжеопределяется усилением двигательного и речевого возбуждения. На этом фонеопьяневшие выкрикивают отдельные слова или короткие фразы, содержание которыхвыражает ситуацию напряженности или опасности: «бандиты», «стреляй», «убьют»,«беги», «прячься» и т.п. Одновременно появляются высказывания, отражающиереальную ситуацию, профессиональную деятельность, неприятные события,предшествующие опьянению. Агрессивные действия обычно дифференцированы,совершаются с учетом ситуации, меняются в зависимости от слов и действийокружающих. Характерно уменьшение и даже исчезновение нарушений координациидвижений и дизартрии. Высказывания опьяневших обычно так или иначе связаны сконкретными событиями, происходящими вокруг, они не отражают внутреннегосостояния и поэтому их правильнее обозначать как бредоподобные. Психическиесимптомы опьянения исчезают обычно литически, в 2/3 случаев наблюдается амнезияопьянения.

Простое алкогольное опьянение (в том числе и всеизменённые его формы) в различных проявлениях, особенно рассматриваемых вдинамике, сохраняет в той или иной степени основные признаки остройинтоксикации алкоголем. В этих случаях не бывает сумеречного помрачениясознания, Об этом свидетельствуют сохранность у опьяневшего контакта сокружающим. Разнообразные поступки, в том числе и неадекватные, недостаточномотивированные, обычно на всем протяжении опьянения обусловлены каким-либовнешним и конкретным поводом. Действия опьяневших, как и их словесные реакции,имеют избирательную направленность, у них сохраняется способность улавливатьситуацию и происходящие в ней перемены. Появление или присутствие лиц,способных оказать опьяневшему противодействие с неприятными для негопоследствиями, так или иначе влияет на его поступки: он старается скрыться,уйти, или, наоборот, ещё сильнее возбуждается, сопротивляется, а иногдаприбегает к агрессии.

Патологическое опьянение

Патологическоеопьянение – это сверхострый транзиторный психоз, вызванный приемом алкоголя.После приёма относительно небольшого количества алкоголя внезапно развиваетсясумеречное помрачение сознания. Возникает отрешенность от окружающего,сопровождаемая дезориентировкой всех видов, но сохраняются привычныеавтоматизированные поступки, в частности способность к передвижению пешком илина транспорте. Как правило, эпизод полностью амнезируется. В поле зренияпсихиатров обычно попадают те случаи патологического опьянения, при которыхсумеречное помрачение сознания сопровождается продуктивными расстройствами –образным бредом, двигательным возбуждением, аффективными расстройствами (страх,ярость, исступление), зрительными галлюцинациями устрашающего характера, т.е.возникает «психотическая» форма сумеречного помрачения сознания. В такомсостоянии часто совершаются общественно опасные деяния. Поступки больныхцеликом определяются возникшими психотиченскими расстройствами, реальнаяситуация для их действий значения не имеет. В поведении лиц в состояниипатологического опьянения обычно выявляются две основные тенденции: оборона состремлением уничтожить источник опасности и бегство от угрожающей жизниситуации. Нередко обе эти тенденции сосуществуют. С известной долей условностивыделяют две основные формы патологического опьянения – эпилептоиднуюи параноидную, или галлюцинаторно-параноидную (встречаетсячаще)

При эпилептоидной форме патологического опьяненияпреобладает интенсивное двигательное возбуждение, обычно в форме бессмысленныхи хаотических, агрессивных действий стереотипного характера. Преобладает аффектисступленной злобы и ярости, речевая продукция очень скудная, иногдадвигательное возбуждение бывает немым. Галлюцинаторно-бредовые расстройстваобычно рудиментарны.

При параноидной (галлюцинаторно-параноидной) формепатологического опьянения преобладает образный бред, содержанием которогообычно являются ситуации, угрожающие жизни опьяневшего. Окружающеевоспринимается в измененном (иллюзорно-бредовом) плане. В состояниидвигательного возбуждения часто сохраняется способность совершатьпоследовательные и сложные действия, которые внешне выглядят целенаправленными.И двигательные и речевые реакции обусловлены психопатологическимирасстройствами, в первую очередь бредом и измененным аффектом. Значительно режев клинической картине преобладают устрашающие зрительные галлюцинации, какправило, это изолированные, а не сценоподобные феномены. Преобладают теснящие,преследующие, относительно простые по содержанию зрительные галлюцинации.

Приблизительно в 2/3 случаев патологическое опьянениясменяется глубоким сном, а в остальных – резким психофизическим истощением.Очень частым симптомом патологического опьянения является амнезияпсихотического эпизода (почти у 90%), причем у более половины – полная, а уостальных частичная.

Имеются данные о том, что в 10% случаев наблюдаютсяповторные состояния патологического опьянения.

Патологическое опьянение может возникать у практическиздоровых лиц, но значительно чаще психотический эпизод развивается на фонепостоянных и временных дополнительных вредностей. К первым относятся остаточныеявления перенесенных органических (ЧМТ, нейроинфекции) заболеваний. Из временныхдополнительных вредностей чаще встречаются переутомление, недосыпание,повышенная или пониженная температура окружающей среды, резкие температурныеперепады, интеркуррентные соматические и инфекционные заболевания, а такжепредшествующие психогении.

Судебно-психиатрической экспертизой патологическоеопьянение квалифицируется как состояние невменяемости, в связи с чем лица,совершившие в этом состоянии общественно опасные действия, освобождаются отуголовной ответственности.

Лечение острой алкогольной интоксикации

При легкой и средней степени рекомендуется общее и местноесогревание, внутрь 10-15 капель нашатырного спирта в 100 мл воды.

При средней и тяжелой степени: промывание желудка,введение подкожно 0,25-0,5 мл раствора солянокислого апоморфина (для вызываниярвоты), катетеризация мочевого пузыря в случае задержки мочеиспускания. Вкоматозном состоянии – введение сердечных препаратов, внутривенно по 100 мгпиридоксина(витамина В6), до 1 литра физиологического раствора с 15-20 мл 40%глюкозой. При сильном двигательном возбуждении рекомендуется витамин В12 по50-100 мг. Введение барбитуратов противопоказано!

В случаях тяжелой комы – венепункция с изъятием до200 мл крови, подкожно физиологический раствор – 800-1000 мл. При асфиксии –вдыхание кислорода, искусственное дыхание, цититон (1 мл 0,15% раствора в/в),лобелин (1 мл 1% раствора п/к), вдыхание смеси 90% кислорода и 10% углекислогогаза.

Экспертиза алкогольного опьянения

Медицинскоеосвидетельствование для установления состояния опьянения является комплексныммероприятием, выполняющим социальный заказ общества, включающим выполнениетребований правового, медицинского, метрологического и морально-этическогохарактера.

Так какосвидетельствование выполняется в соответствии с требованиями действующихзаконов и других нормативных документов, его последствия могут повлечь серьезныепоследствия для освидетельствуемого.

Особенностьюпроведения медицинского освидетельствования является то, что косвидетельствованию привлекаются не только специалисты, занимающиеся именноэтой деятельностью, но и неспециалисты в области медицинскогоосвидетельствования – широкий круг врачей других специальностей и фельдшеров,для которых проведение медицинского освидетельствования является дополнительнойнагрузкой. Они, как правило, недостаточно знакомы с правовой базойосвидетельствования, порядком его проведения и критериями обоснованиязаключения.

Еще однойособенностью является то, что подавляющее большинство актов медицинскогоосвидетельствования, в которых установлено состояние опьянения водителятранспортного средства, рассматривается мировым судьей с участием в судебномпроцессе адвоката, который во многих случаях подвергает сомнению правомерностьпроведения освидетельствования и обоснованность вынесенного заключения.

В Кодексе РФоб административных правонарушениях (КоАП) указано, что под состояниемопьянения водителей следует понимать наличие абсолютного этилового спирта вконцентрации 0,3 и более грамма на 1 л крови или 0,15 мг на 1 л выдыхаемого воздуха. Там жесказано, что диагностическим критерием для вынесения заключения о состоянииопьянения водителя «может служить совокупность нарушений физических илипсихических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянениевеществ». Следует иметь ввиду, что количественный критерий состояния опьяненияустановлен только для водителей транспортных средств, а для других категорийосвидетельствуемых диагностическим критерием при вынесении заключения обалкогольном опьянении по-прежнему может служить совокупность нарушенийфизических или психических функций человека.

Всоответствии с нормативными документами медицинское освидетельствованиеводителей проводится на основании протокола о направлении на медицинскоеосвидетельствование, подписанного должностным лицом, которому предоставленоправо государственного надзора и контроля за безопасностью движения иэксплуатации транспортного средства, и водителем транспортного средства, вотношении которого применяется данная мера обеспечения производства по делу обадминистративном правонарушении.

В остальныхслучаях освидетельствование производится по направлениям от работниковправоохранительных органов или по письменному направлению от предприятий,учреждений и организаций, т.е. места работы освидетельствуемого, с круглойпечатью и подписью должностного лица, а также по письменному заявлению самогоосвидетельствуемого, если врач сочтет причины обращения за освидетельствованиемубедительными.

Врач,проводящий медицинское освидетельствование, составляет акт или протоколмедицинского освидетельствования в установленной форме в двух экземплярах, вкотором подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого, егоповедении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состояниидвигательной сферы, жалобы освидетельствуемого, его субъективная оценка своегосостояния; отмечаются наличие или отсутствие запаха алкоголя, указываютсярезультаты лабораторных исследований.

Основоймедицинского заключения в отношении состояний, связанных с потреблениемалкоголя, служат данные всестороннего медицинского освидетельствования. Послеего завершения производится отбор выдыхаемого воздуха для исследования его наналичие алкоголя. Кровь для анализов на алкоголь берется в исключительныхслучаях: по медицинским показаниям (например, тяжелые травмы, отравления ит.п.), а также в случаях, если из-за тяжести состояния освидетельствуемогопризнаки опьянения выявить не удается.

Заключение обопьянении выносится на основании выявления клинических признаков опьянения иположительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя.Степень опьянения не указывается, так как такого требования в законодательныхактах нет.

Алкоголизм

В соответствии с критериями ВОЗ, алкоголизм –хроническое психическое заболевание, характеризующееся синдромомнаркоманической зависимости от алкоголя, то есть совокупностью симптомов,вызывающихся чрезмерным потреблением алкоголя, в результате которого наступаютспецифические психические, соматические и неврологические расстройства, а такжесоциальные конфликты.

Ранее широко использовался термин «хроническийалкоголизм». В 1955 году эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООНрекомендовали отказаться от этого термина. По их мнению, термин «алкоголизм»включает только то состояние, которое расценивается как хроническое. Поэтомуболее правильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хронический»,так как это само собой разумеется.

В последние годы отмечается четкая тенденция ростапьянства и алкоголизма во многих промышленно развитых странах, где числоалкоголиков составляет 7-10% в популяции. Сегодня проблема алкоголизма являетсяодной из основных в мире.

В отечественной наркологической практике широкоиспользуется дифференцированная синдромологическая и динамическая оценкаалкоголизма.

Заболевание представлено совокупностью трехсиндромов – синдрома измененной реактивности, синдрома психической зависимостии синдрома физической зависимости. Усложняющееся развитие этих синдромов вовремени определяет динамику заболевания, отражает прогредиентность расстройств.

Стадии алкоголизма

Условно выделяют три последовательных стадии алкоголизма –начальную, неврастеническую (I),среднюю, наркоманическую (II)и конечную, энцефалопатическую (III).Каждая из стадий характеризуется типичными для нее признаками – симптомами исиндромами.

Бытовое пьянство как предшественник алкоголизма

Бытовое пьянствопредставляет собой вредную привычку, которая может перейти в болезнь –алкоголизм. Основной показатель бытового пьянства – частота и количествоупотребляемого алкоголя как средства решения психологических, социальных ибиологических проблем. Многократное и регулярное употребление алкоголя даже свыраженным опьянением не является алкоголизмом, если не сопровождаетсяхарактерными для этого заболевания признаками. Бытовым пьянством принятосчитать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят ущербсоматическому здоровью или создают социальные проблемы в обществе, в семье, наработе. Эту форму злоупотребления алкоголем многие специалисты признают как донозологическуюстадию алкоголизма, ей нередко дают разные названия: «злоупотреблениеалкоголем», «донозологический алкоголизм», «бытовое пьянство» и др.

Алкоголизм обычноразвивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже загод-два). Однако известно, что количество злоупотребляющих алкоголем внесколько раз превышает распространенность алкоголизма. Это свидетельствует оботсутствии фатальности в развитии болезни, тем не менее достоверно установлено,что злоупотребление спиртными напитками повышает риск возникновенияалкоголизма.

Первая (начальная) стадия алкоголизма

Сложность диагностики первой стадии алкоголизма, трудностьдифференциальной диагностики с бытовым пьянством, отсутствие лабораторныхметодов диагностики, стремление больных всячески преуменьшить степеньалкоголизации в сочетании с анозогнозией делает необходимым более подробноеизложение этого раздела.

Первое знакомство со спиртным чаще всего происходит ввозрасте 15-17 лет в связи с какими-либо событиями в семье (день рождения,праздник и т.п.) или социальной жизни (окончание школы, начало самостоятельнойработы и пр.). Характер этого первого опьянения нередко предопределяетпоследующее: здесь впервые выявляется индивидуальная реакция на спиртныенапитки и индивидуальная переносимость спиртного. Если эмоциональное состояниев опьянении оказывается неблагоприятным или токсический эффект алкоголя –быстрым и тяжелым, или опьянение происходило в неприятной ситуации и вызвалонеприятное последствие (в том числе социальное), первое знакомство со спиртнымобычно не получает положительного подкрепления. Довольно часто возникающее втаких случаях отрицательное подкрепление оттягивает дальнейшее знакомство соспиртным. Если это знакомство будет возобновлено после 25 лет, вероятность заболетьалкоголизмом снижается. Однако чаще всего первое опьянение, приуроченное ккакому-либо приятному событию, вызывает и приятное эмоциональное состояние.

Первая доза спиртного обычно невелика и составляет 100-200мл 40% алкоголя. Большее количество обычно вызывает тошноту, рвоту, головнуюболь, а также отвращение к спиртному, длящееся несколько дней или недель.Количество спиртного, вызвавшее опьянение не глубже средней степени опьянения,определяет изначальную переносимость или изначальную толерантность. Эта дозаявляется предельной для индивидуума в данный момент. Индивидуальнаяпереносимость алкоголя ограничивается у большинства людей субъективным чувствомпредельного насыщения спиртным, выраженными клиническими проявлениямиинтоксикации, в том числе сонливостью. Индивидуальная переносимость можетменяться в зависимости от множества факторов. Это и психофизическое состояниепьющего (сытость, напряжение, утомление, период болезни или реконвалесценции идр.), и крепость употребляемого напитка, и степень наполнения желудка пищей,затрудняющая всасывание алкоголя. Следует помнить, что толерантность меняется ис возрастными периодами: обычно превышает в 2-3 раза изначальную в периодемаксимальной жизнедеятельности и снижается при старении.

У больных алкоголизмом толерантность показывает динамику,закономерную для болезни, она может служить ориентиром развития болезни на всемее протяжении, может рассматриваться как осевой симптом.

Повторное употребление спиртного в дальнейшем происходитпод влиянием традиций, компаний. Мотивы алкоголизации в это времянеопределенны. Пьющий не всегда отдает себе отчет в том, что алкоголь вызываетэйфорию, благодушное настроение, облегчает контакты с окружающими. Веселье иблагодушие в опьянении считается само собой разумеющимся следствиемупотребления алкоголя и не фиксируется пьющими как одна из причиналкоголизации.

Изначальная толерантность обычно сохраняется на протяжении4-5 лет как этап эпизодического употребления алкоголя, вслед за которым в рядеслучаев наступает период более частых выпивок. Это те случаи бытовогопотребления спиртного, которые переходят в алкоголизм.

Решающее значение в том, станет ли пьющий алкоголиком,имеет ряд факторов. Прежде всего – это отношение личности к потреблению,представление о допустимости той или иной степени и частоты опьянения. Столь жеважна способность придерживаться этих представлений вне зависимости отнездорового влияния среды. Играет роль также система ценностей личности, ееспособность отвести ощущениям подчиненное место. Лица, стремящиеся к получениюкратковременного удовольствия, не в состоянии себе в нем отказать даже признании того, что пьянство осуждается. В этом проявляется эйфорический эффекталкоголя в развитии алкоголизма. Но наиболее распространенным условием развитияалкоголизма обычно оказывается бурное побудительное влияние микросреды – всемье, на работе.

Учащение алкоголизации происходит на фоне формирующегосявлечения к алкоголю. Как правило, это влечение долго не осознается пьющим, ононосит обсессивный характер и проявляется в навязчивых мыслях о спиртном, впривлекательности опьянения, подъеме настроения в предвкушении выпивки ираздражении в случае «срыва выпивки», оправдании алкоголизации физическимнездоровьем или межличностными конфликтами. Обсессивное влечение, его частоназывают психическим влечением, меняет умонастроение больного, системуотношений, систему мотивов. Его можно выявить при внимательном наблюдении забольным в динамике. Параллельно с появившимся влечением к алкоголю постепенноисчезает такой признак как отвращение к виду и запаху алкоголя на следующийдень после массивной интоксикации алкоголем, которое обязательно для здоровогочеловека. Исчезновение отвращения связано и с растущей толерантностью калкоголю.

На этом этапе первые признаки формирующегося алкоголизманедостаточно очевидны: регулярное потребление, увеличение толерантности ипсихическое влечение к алкоголю могут быть в течение жизни и у здоровых людей,а чтобы оценить глубину и выраженность психического влечения необходимо хорошознать больного, его связи, отношения, ценности, поведение.

В то же время вышеперечисленные признаки означаютследующее: возможность массивной постоянной интоксикации и ее желанность. Посути дела интоксикация на этом этапе уже систематическая. Эта интоксикация превышаетдопустимую физиологическую, знаком чего служат рвоты в состоянии массивногоопьянения, ограничивающие дальнейший подъем толерантности. Но постепеннозащитные механизмы начинают исчезать: рвота в состоянии массивной интоксикациии отвращение к спиртному на утро отсутствуют. Возможность массивной(нефизиологической) постоянной интоксикации означает меняющуюся реактивностьорганизма на действие токсического агента. Поэтому регулярность алкоголизации(в отличие от эпизодического употребления спиртного), подъем толерантности,исчезновение защитных механизмов являются симптомами, входящими в синдромизмененной реактивности.

Более наглядные признаки алкогольной зависимостипоявляются после возрастания толерантности свыше утроенной изначальной дозы. Наэтом этапе формирования зависимости после первой порции алкоголярастормаживается и обостряется желание к дальнейшему поглощению спиртныхнапитков, исчезает ощущение предела насыщения алкоголем, что все чаще приводитк выраженному опьянению. В этот период времени окружающие могут заметить иизменившуюся манеру пить: в глаза часто бросается та жадность к спиртному, скоторой пьющий стремится «опередить круг». Обычно начинаются семейные конфликтыиз-за пьянства. Семья часто является очень тонким барометром, реагирующим наизменение поведения пьющего. Окружающие начинают замечать не только частыеопьянения, недостачу денег, времяпрепровождение вне дома, но и ухудшениесамочувствия пьющего в связи с алкоголизацией. На следующий день послеалкоголизации отсутствует аппетит, ощущается разбитость, несобранность.Объективной потребности в приеме алкоголя утром еще нет, но небольшоеколичество спиртного возбуждает аппетит, вызывает «бодрость». Это убеждаетбольного в «благотворности» действия алкоголя и часто приводит к изменениюформы потребления – начинается систематическое многодневное пьянство, котороедовольно быстро приводит к возрастанию толерантности, превышающую изначальную впять раз. На этом этапе появляются новые патологические симптомы. На следующийдень после алкоголизации больные не в состоянии отчетливо вспомнить событияминувшего вечера, не помнят мелкие детали происходившего, некоторые событиявспоминаются как бы в тумане. Эти нарушения памяти называются палимпсестами. Споявлением палимпсестов опьянения наблюдаются изменения поведения в состоянииопьянения:, т.н. «заострение характерологических личностных черт». Человек,обладавший в преморбиде тревожно-мнительным характером, начинает обнаруживатьчерты карикатурной настороженности; в ряде случаев отмечается усиление чувствревности к жене, часто наблюдается склонность к рисовке, переоценка собственныхдостоинств, склонность рассказывать полуфантастические истории. Все это контурыбудущих характерологических стабильных сдвигов, патологического развития личности.

Изменение поведения в опьянении и пятикратное увеличениеизначальной толерантности свидетельствуют о дальнейшем изменении реактивностиорганизма в отношении алкоголя.

Потребность в алкоголе становится все интенсивнее и всебольше определяет жизнь пациента, обусловливает его деятельность дляудовлетворения этой потребности. Обсессивное влечение к алкоголю все большеопределяет настроение и поведение больного: даже когда удается преодолеть мыслиоб алкоголе, тяготит чувство незавершенности. В этом состоянии многие ищутиндивидуальные «объективные» обоснования пьянства, стараются убедить себя вцелесообразности алкоголизации именно в этот момент (для снятия «сердечныхболей», для облегчения своей «трудной» жизни). Наряду с этим больные ещеотчетливо понимают пагубность пьянства и осуждают его проявления у других.

Спиртное становится мерилом отношения к окружающему,средством разрешения жизненных проблем. Алкоголь превращается всмыслообразующий мотив поведения, который ведет к перестройке всейпредшествующей иерархии потребностей и ценностей. Изменяется вся «системакоординат» личности, те критерии, на основе которых производится оценкаотношений, событий, своих и чужих поступков. Именно разрушение старой иерархиимотивов и формирование новой в значительной мере объясняет последующуюпрочность психической зависимости от алкоголя.

Дальнейшее развитие симптоматики включает в себя появлениеанорексии в состоянии опьянения и нарушения сна. Засыпание (обычно в состоянииинтоксикации) еще не затруднено, но раннее пробуждение становится обычным длябольного. Сон глубокий, при пробуждении нет чувства отдыха. По утрам мучаетжажда, «мутит в животе», любое физическое напряжение сопровождается обильнойпотливостью. Для уменьшения этих проявлений многие начинают «тонизировать» себя– принимают душ, пьют крепкий чай, кофе. Эти признаки алкоголизма в условияхособой микросоциальной среды больного иногда расцениваются как обычные«питейные навыки», чем маскируется и для окружающих и для самого больногоначало грозного заболевания. В быту способность переносить большие дозыспиртного считается «особым мужским достоинством», «признаком возмужалости»,«мужской зрелости».

При неврологическом осмотре определяется диффузнаяирритация периферической нервной системы, расширение рефлексогенных зон,оживление периостальных и сухожильных рефлексов, признаки веегетативнойлабильности: гипергидроз кистей и стоп, выраженный дермографизм, иногдаакроцианоз. У многих больных отмечается неуверенность тонких движений рук,тесты на координацию выполняются плохо. Практически у всех отмечается нарушенияаппетита, язык обычно обложен толстым серым, иногда желтовато-коричневатымналетом. Нередко наблюдается болезненность при пальпации печени, кишечника. Поутрам возможна изжога, отрыжка кислым, неприятный вкус во рту. У части больныхв первой стадии алкоголизм определяется гиперацидный гастрит, однако дисфункциипищеварительной системы не всегда укладываются в какую-либо определенную формупатологии. Сердечно-сосудистые расстройства также незакономерны и разнообразны.Обычно это неприятные ощущения, покалывания в области сердца, одышка исердцебиение при физической нагрузке. Также при физической нагрузке возникаетпотливость, потемнение в глазах, тремор. На ЭКГ отмечаются миодистрофическиеизменения, мышечная гипертрофия.

Астенический симптомокомплекс наблюдается в клиническойкартине уже через 1,5-2 месяца систематического употребления, а к концу первогогода систематического пьянства астенический симптомокомплекс выражен с такойклинической яркостью, что

позволяет алкоголикам обращаться за помощью и лечиться утерапевтов и невропатологов.

В структуре алкогольного астенического симптомокомплексасо стороны психической сферы обычно представлена повышенная утомляемость,рассеянность, общая слабость, отсутствие интереса к окружающему. Всеобязанности больными выполняются через силу, настроение часто сниженное, всеокружающее воспринимается в блеклом, сером цвете. Характерной особенностьюалкогольной астении является возможность приемом небольшой дозы спиртного снятьна время действия этой дозы все неприятные ощущения. Продолжительностьастенического симптомокомплекса после прекращения алкоголизации составляет от2-3 недель до 2-3 месяцев и более.

Таким образом, симптоматика первой стадии алкоголизмаможет быть охарактеризована следующим образом:

синдром измененной реактивности: 1) исчезновениезащитных механизмов(отвращение к виду и запаху алкоголя на следующий день послезначительной интоксикации и рвота при интоксикации); 2) изменение формыпотребления алкоголя (регулярная и систематическая); 3) возрастаниетолерантности в 4-5 раз по сравнению с изначальной толерантностью; 4) изменениеформы опьянения (палимпсесты и заострение характерологических особенностей вопьянении);

синдром психической зависимости: 1) обсессивноевлечение к опьянению (изменение мотивов алкоголизации, ценностнаяпереориентация, изменение интерперсональных отношений); 2) потребность впсихическом комфорте, связанном с интоксикацией (опьянение становитсясамодовлеющей ценностью, единственно комфортным состоянием, когда больной можетиспытывать положительные эмоции).

Кроме того, вследствие массивной постоянной интоксикации впервой стадии алкоголизма появляются астенический синдром, вегетативныедисфункции, признаки соматоневрологической дизрегуляции, которые еще нечеткоочерчены.

Продолжительность формирования первой стадии обычносоставляет 1-5 лет, но возможно и замедление формирования зависимости до 6-10лет.

Вторая (средняя) стадия алкоголизма

Показателемперехода во вторую стадию служит появление компульсивного влечения к алкоголю иабстинентного синдрома – признаков нового качества, определяющих физическуюзависимость от алкоголя.

Вторая стадияалкоголизма представлена всеми тремя полно выраженными синдромами зависимости:

синдромизмененной реактивности 1) защитные механизмы в ответ на передозировку невключаются (даже смерти «от опоя» не предшествует рвота, коллапс наступаетвнезапно); 2) толерантность стабилизируется на высоких дозах и превышаетизначальную в 8-10 раз; 3) меняются формы потребления (на фоне систематическогопьянства появляются псевдозапои, которые прерываются внешними, ситуационнымиобстоятельствами); 4) меняются формы опьянения (амнезии опьянения становятсярегулярными, поведение в опьянении обычно патологическое, извращаетсяфизиологический эффект алкоголя - он начинает действовать стимулирующимобразом, седативное действие проявляется только при высоких дозах);

синдромпсихической зависимости: 1) обсессивное влечение к опьянению доминирует всознании; 2) потребность в психическом комфорте интоксикации ( в умеренномопьянении нормализуются психические функции – осмышление, внимание и другие,недостаточные в трезвом состоянии; опьянение – единственное для больногоалкоголизмом состояние, в котором возможен психический комфорт);

синдром физической зависимости: 1) компульсивное, неудержимоевлечение к опьянению, отражающее патофизиологическую потребность, необходимость(проявляется в период воздержания, на определенном уровне интоксикации – утратаколичественного контроля, неспособность регулировать количество выпиваемого, атакже в структуре абстинентного синдрома); 2) потребность в физическом комфортеинтоксикации (как аналогичный симптом в психической сфере, описанный выше); 3)абстинентный синдром – состояние остро наступающих соматоневрологических ипсихических дисфункций, особенно вегетативных, развивающееся на утро послеопьянения, на спаде интоксикации. В этой стадии абстинентный синдромхарактеризуется преобладанием симпатотонической симптоматики. Психически выраженытак называемые «симпатоадреналовые» аффекты (страх, тревога и др.).

Суть физической зависимости состоит в том, что регулярное поступлениеалкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененногогомеостаза – постоянства внутренней среды. Многолетние постоянные выпивкиприводят к перестройке биохимических процессов: активность каталазы возрастает(во второй стадии до 50% алкоголя инактивируется ею, в то время как у здоровыхтолько 10%).Повышается активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и другихферментов, происходят и другие сдвиги, касающиеся биологически активных веществ(катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназначены для биохимическойадаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя.

Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается нафизической зависимости, оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь становитсянасущной потребностью для организма, его отсутствие вызывает болезненныерасстройства.

Абстинентный синдром при алкоголизме – болезненное состояние,возникающее во второй стадии вследствие прекращения поступления привычной дозыалкоголя. Абстиненция проявляется психическими, соматовегетативными иневрологическими расстройствами. Больные жалуются на головную боль,сердцебиение, диспептические расстройства, утрату аппетита, чередование ознобаи проливного пота. Артериальное давление часто повышено, иногда значительно.Характерны мышечный тремор, особенно крупноразмашистый тремор пальцев рук).Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей илибеспокойным сном, кошмарными сновидениями, ранним пробуждением.

Особенность абстинентного синдрома состоит в том, что все нарушения навремя смягчаются или устраняются приемом спиртных напитков.

В зависимости от типа личностной акцентуации могут наблюдаться идеиревности, преследования, отношения, истерическое поведение с демонстративнымисуицидными попытками или депрессия с истинными суицидными намерениями.

Симптомы алкогольной абстиненции появляются через 12-24 часа послепоследней выпивки, продолжительность ее зависит от тяжести – от 1-2 суток до1-2 недель.

В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белаягорячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).

Продолжительность второй стадии 5-15 лет.

Третья (конечная) стадия алкоголизма

Клиническитакже выражается тремя синдромами, но уже нового качества.

Синдромизмененной реактивности представлен, наряду с возможным систематическимпьянством, пьянством истинно запойным ( в течение истинного запоя с каждым днемпадает выносливость к алкоголю и запои заканчиваются состоянием резкойфизической слабости, невозможностью продолжать употребление; алкоголь перестаетоказывать стимулирующее действие, а лишь тонизирует, выравнивает состояние –вне опьянения в этой стадии больные находятся в состоянии анэргии,толерантность прогрессивно снижается, часто оказываясь ниже изначальной,физиологической).

Синдромыпсихической и физической зависимости представлены потребностью впсихическом и физическом комфорте в интоксикации; вне опьянения больной втретьей стадии обычно неработоспособен. Обсессивное влечение проявляется лишь времиссиях, в периоде злоупотребления оно поглощается, заслоняется болееинтенсивным и ярким в картине болезни влечением компульсивного характера. Теличностные, мотивационные ценностные перестройки, которые были связаны собсессивным влечением в первой стадии болезни, теперь в большей степениопределяются психопатизацией личности, наступающей деменцией, отражающейалкогольную энцефалопатию.

Психическиерасстройства, помимо деменции, представлены аффективной патологией – дисфории,депрессии. Абстинентный синдром в третьей стадии болезни – особое, анэргическоесостояние, грозящее коллапсом, остановкой сердечной деятельности, мозговыми(сосудистыми) катастрофами, печеночной и панкреатическими комами как следствиеминтоксикации.

Алкогольнаядеградация проявляется однообразными изменениями личности – прежние заостренныечерты сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности, больныестановятся безразличными к близким, пренебрегают моральными и этическимипринципами, не соблюдают элементарные правила общежития. Критическиеспособности утрачиваются. Наряду с пассивностью, вялостью отмечаются периодыэйфории в сочетании с грубым цинизмом, плоским «алкогольным юмором».

Больной втретьей стадии может квалифицироваться и как соматический, и какневрологический больной.

Ремиссии и рецидивы при алкоголизме

Ремиссией считается полное воздержание больного отупотребления спиртных напитков не менее шести месяцев с сохранением всехрасстройств, свойственных алкоголизму. В период ремиссии улучшается общеесостояние больного, исчезают все признаки алкогольной интоксикации. Однако невсе симптомы алкоголизма исчезают или смягчаются при ремиссии одновременно.Очень часто в начале воздержания отмечается раздражительность, аффективныеколебания настроения, недовольство собой, периодически возникает обсессивноевлечение к алкоголю, отмечаются явления псевдоабстинентного синдрома свегетативными проявлениями. Наиболее стойкая ремиссия формируется только после3-5 лет воздержания. Особенности ремиссии зависят от стадии алкоголизма.

Выделяют ремиссии терапевтические (наступают послепроведенного лечения) и спонтанные (под влиянием соматических и/или социальныхфакторов).

Терапевтические ремиссии обусловлены качеством лечебныхмероприятий, тяжестью заболевания и личностными особенностями больного.Воздержание от употребления алкоголя после лечения в течение 6-12 месяцевсчитается терапевтической ремиссией, в течение 1-5 лет расценивается какхороший, а в течение более 5 лет – как очень хороший результат. Но и в этихслучаях любое возобновление употребления алкоголя обычно ведет к потереконтроля и возобновлению всех проявлений алкогольной зависимости. Это неисключает, однако, возможности возникновения по случайным обстоятельствамкратковременных «срывов» в периоде ремиссии, которые в случае принятиянемедленных лечебных мер не приводят к дальнейшему злоупотреблению алкоголем.

По литературным данным, частота спонтанных ремиссийсоставляет от 10 до 40% случаев. Чаще спонтанные ремиссии возникают присимптоматическом алкоголизме и обусловлены течением основного заболевания, упожилых людей с большой длительностью заболевания вследствие сниженияпереносимости алкоголя, тяжелых интеркуррентных заболеваний и социальныхпричин.

В целом ремиссии продолжительностью до года, по даннымразных авторов, наблюдаются не более чем в 30-70% случаев, более 1-2 лет – в7-20%, более 5 лет – в 4-5%. Наиболее высокие результаты достигаются в случаяхраннего начала лечения (в периоде предболезни и 1 стадии), при применениидлительного и комплексного поддерживающего лечения (психотерапия, психотропныеи симптоматические средства).

Рецидив при алкоголизме – это возобновлениеалкоголизации в период ремиссии с появлением симптомов вторичного илипервичного патологического влечения. Они возникают под влиянием какнеблагоприятных социально-бытовых факторов, так и в связи с непрекращающимсяпатологическим влечением к алкоголю, связанным с биологическими механизмамиболезни. К первым относятся неблагоприятные условия внешней среды,отрицательные влияния со стороны пьющей компании, конфликты на работе и всемье, разводы, одиночество. Неудержимое (компульсивное) влечение проявляетсячувством внутреннего напряжения, тревоги, подавленным настроением,суетливостью, в результате которых действия больного лишаются сознательногоконтроля, и он, как бы забывая о прежних своих намерениях и данных имобещаниях, начинает действовать, не отдавая себе в этом отчета, добываетспиртные напитки и доводит себя до состояния тяжелого опьянения.

Нередко рецидив алкоголизма в условиях сохраняющегося иобостряющегося компульсивного влечения возникает в связи с псевдоабстиненцией,когда явления, напоминающие собой абстинентный синдром, возникают спонтанно ибез употребления алкоголя.

 Соматическиеи неврологические нарушения при алкоголизме

Соматическиеи неврологические симптомы алкоголизма возникают на разных этапах заболевания.Наиболее характерными для алкоголизма являются жировая дистрофия печени иполиневропатия, в патогенезе которых злоупотребление алкоголем играет,безусловно, ведущую роль. Однако во многих случаях злоупотребление алкоголемлишь способствует возникновению заболеваний путем снижения сопротивляемостиорганизма инфекциям, создания стрессовых ситуаций в микросоциальной среде,окружающей больного. Можно утверждать, что нет ни одной системы организма, ниодного органа, которые не нарушались бы под влиянием чрезмерного потребленияалкоголя. С помощью эпидемиологических методов установлено, что заболеваниявнутренних органов встречаются у каждого четвертого злоупотребляющегоалкоголем, а общая заболеваемость людей, злоупотребляющих алкоголем, вдвоевыше, чем у тех, кто пьет редко и мало.

Токсическое действиеалкоголя на клетки печени, нарушения липидного обмена, дефицит белков,липотропных и витаминов группы В приводят к развитию жировой дистрофии,гепатита и цирроза печени. По мере утяжеления клиники алкоголизма эти три формыпоражения печени переходят одна в другую.

При жировойдистрофии печень увеличена, консистенция ее плотная, край закруглен, оначувствительна при пальпации. Алкогольный гепатит проявляется в двух формах –персистирующей (наиболее часто) и прогрессирующей. Больные периодически ощущаюттяжесть в правом подреберье, метеоризм, переполнение желудка. Печень увеличенаи более плотная, чем при жировой дистрофии. При прогрессирующей формепоявляются рвота, диарея, анорексия, лейкоцитоз, гипертермия, желтуха. Печеньрезко увеличена, уплотнена и болезненна при пальпации. Исходом этого состояниячасто является цирроз печени (компенсированный и декомпенсированный), прикотором описанные выше нарушения усугубляются и дополняются утомляемостью,снижением настроения, истончением кожных покровов, выпадением волос,ослаблением сексуального влечения.

Токсическоедействие алкоголя на слизистую желудка вызывает алкогольный гастрит,характеризующийся отсутствием аппетита, тошнотой, отрыжкой, неприятным вкусомво рту, болезненностью в эпигастральной области. Нередко наблюдаютсявоспалительные изменения в верхних отделах тонкого кишечника – алкогольныйэнтероколит. Массивное злоупотребление алкоголем способствует развитию язвеннойболезни желудка.

Приалкоголизме заболевания поджелудочной железы проявляется в форме острого ихронического панкреатита, они встречаются у 25% больных. Наиболее характеренхронический панкреатит, обостряющийся после тяжелых алкогольных эксцессов.Больные предъявляют жалобы на боли в левом подреберье, снижение аппетита,тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. При обострении процесса появляютсяопоясывающие боли, многократная рвота, запоры, субфебрильная температура.

Негативноевлияние злоупотребления алкоголем на сердечно-сосудистую синстему весьмамногообразно. Алкогольная миокардиодистрофия считается специфической дляалкоголизма формой кардиальной патологии. Она возникает в результатенепосредственного токсического влияния алкоголя на сердечную мышцу ипроявляется сердечной недостаточностью с нарушением сократительной функциимиокарда

Злоупотреблениеалкоголем играет чрезвычайно важную роль в развитии и прогрессированиигипертонической болезни и ишемической болезни сердца, а также их тяжелыхосложнений, хотя эти болезни нельзя отнести к прямым последствиям алкоголизма.Весьма многообразны различные преходящие расстройства сердечно-сосудистойдеятельности, наблюдающиеся в структуре алкогольного абстинентного синдрома.

Имеютсяданные, что атеросклероз коронарных сосудов у больных алкоголизмомобнаруживается чаще, чем у лиц того же возраста, не злоупотребляющих алкоголем.

Алкогольчастично в неизмененном виде выдыхается через легкие, бронхи, трахею, вызываякатары верхних дыхательных путей, ателектаз легких, бронхоэктазы. Больныеалкоголизмом часто умирают от крупозной пневмонии в связи с резким снижениемиммунных свойств организма.

Алкогольныеполиневропатии развиваются у 20-30% больных алкоголизмом. Считается, чтотоксическое действие алкоголя приводит к деструктивным изменениямпериферических нервных волокон. Также важное значение придают дефициту тиаминаи других витаминов группы В, а также никотиновой кислоты. Особая рольпринадлежит поражению печени, т.к. усиливается токсическое воздействие напериферическую нервную систему.

Клиническиполиневропатия проявляется многообразными неприятными ощущениями: чувством«ползания мурашек», «онемения», «стягивания мышц», колющими болями и слабостьюв дистальных отделах конечностей (чаще нижних). Ахилловы рефлексы утрачены в80-90% случаев полиневропатии, коленные в половине наблюдений. Эти измененияиногда обусловливают выраженные нарушения походки вплоть до атаксии.

Сексуальныенарушения чаще встречаются во второй и, особенно, в третьей стадии заболевания.Обычно больные отмечают преждевременную эякуляцию, снижение либидо, нарушениеполового акта из-за слабой эрекции. Выраженность этих нарушений коррелирует состадией заболевания. Нередко больные прибегают к стимуляции половой активностибольшими дозами алкоголя. Часто сексуальные дисфункции, наблюдающиеся в периодевоздержания от алкоголя, являются причиной возобновления пьянства.

Возрастные и половые особенности

Подросткамисчитаются лица в возрасте от 15 до 17 лет, к ним примыкают юноши в возрасте от18 до 20 лет. Под алкоголизмом в подростковом и юношеском возрасте понимаетсятакое злоупотребление спиртными напитками, которое сопровождается формированиемпатологического влечения к опьянению и абстинентного синдрома. Эпизодическое идаже систематическое потребление спиртных напитков без признаков зависимостиобычно называют ранней алкоголизацией. В большинстве случаев признаки зависимостипоявляются после 2-3 лет пьянства. Точных данных о распространенностиалкоголизма в подростковом и юношеском возрасте нет. По данным стационаров,наличие абстинентного синдрома диагностируется примерно у трети подростков,госпитализированных в связи с пьянством.

Возрастнойфактор имеет значение при дебюте и развитии алкоголизма. Существует мнение, чточем в более раннем возрасте (подростковом, юношеском) возникает алкоголизм, темон протекает более злокачественно: смена и утяжеление стадий происходитбыстрее, а проявления алкоголизма носят более выраженный характер.

Средизлоупотребляющих алкоголем подростков у многих имеются признаки психопатии илиакцентуации характера. Мотивы пьянства различаются в зависимости от типаакцентуации характера: неустойчивые (податливые стороннему влиянию) объясняютпьянство желанием испытать веселое настроение, гипертимные пьют «от нечегоделать», эпилептоидные – в связи с расстройствами настроения, появлениемдисфорий; шизоидные – для преодоления робости, застенчивости, установления иоблегчения контактов.

В этомвозрасте чаще приходится сталкиваться с I стадией алкоголизма, IIстадия встречается редко, а III стадия вообще не успевает развиться.Поэтому алкогольныепсихозы в этом возрасте также нечасты, если только выпивки несочетаются сприемом других психоактивных средств.

Дляподросткового алкоголизма характерна изначально высокая толерантность калкоголю или ее очень быстрый рост, отсутствие рвотного рефлекса напередозировку алкоголя или быстрое угасание этого рефлекса, чрезвычайнаяинтенсивность влечения к опьянению, в том числе и в периоды воздержания отпотребления спиртного. Очень быстро подростки прекращают учиться, работать,нередко отмечается девиантное или деликвентное поведение. Изменение личности обычновыражаются в беспечности, развязности, раздражительности, гневливости,вспыльчивости, резком обеднении интересов. Классические картины алкогольнойдеградации с шутовством, эмоциональной оживленностью, балагурствомподростковому алкоголизму не свойственны.

Пьянство уженщин встречается реже, чем у мужчин. Главным мотивом потребленияспиртного является мода, подражание окружающим, следование питейным традициям,стремление не быть «белой вороной». Огромное значение в приобщении женщины ксистематическому потреблению алкоголя имеют дефекты воспитания. Отсутствиесерьезных интересов, целей в жизни, увлечений легко заполняетсябессодержательным времяпрепровождением с употреблением спиртного. Большоезначение имеет отсутствие воспитанной с детства убежденности в недопустимостидля женщины частого и глубокого опьянения

Развитию алкоголизмау женщин часто приводят такие обстоятельства, как отсутствие сформированныхкультурных интересов, невысокий образовательный уровень, неумение проводитьдосуг, порождающее «избыток свободного времени», рост благосостояния приневысокой культуре.

70% женщинначинают употреблять алкоголь до 18 лет. Средний возраст начала злоупотребленияалкоголем у женщин - около 30 лет (у мужчин – 22 года), вторая стадияалкоголизма у женщин формируется примерно к 35 годам (у мужчин – к 28-29годам), третья стадия алкоголизма – к 41 году ( у мужчин – к 36-37 годам). Смомента появления признаков первой стадии заболевания алкоголизм у женщинразвивается несколько быстрее, чем у мужчин.

Алкогольные психозыу женщин возникают на 6 лет позже, чем у мужчин, среди психозов преобладаютгаллюцинозы, а не делирии (как у мужчин).

 У злоупотребляющих алкоголем женщин дети в 2раза чаще страдают врожденными заболеваниями, достоверно чаще встречаетсяпатология беременности и родов. У детей отмечаются задержки психического ифизического развития, умственная отсталость, расстройства личности. Считается,что в семье, где пьет мать, не бывает детей без невротических расстройств ишкольной дезадаптации. Часто рождаются дети с пороками развития. Сочетаниеврожденных физических и неврологических аномалий, нарушений физического ипсихического развития получило название алкогольного синдрома плода.

Течениеалкоголизма у женщин не тяжелее, чем у мужчин, ремиссии возникают с такой жечастотой. Большая часть женщин предпочитает лечиться амбулаторно, они менееохотно госпитализируются. Поэтому в стационарах обычно скапливаются женщины,перенесшие психозы и у которых алкоголизм течет особенно тяжело. В целомлечение женщин не менее эффективно, чем мужчин.

Симптоматический алкоголизм

Симптоматическийалкоголизм – обобщающее понятие для обозначения различных форм злоупотребленияалкоголем у больных психическими заболеваниями. По литературным данным,показатель коморбидности алкоголизма и других психических заболеванийсоставляет более 70%.Чаще всего с алкоголизмом сочетаются шизофрения,психопатии, эпилепсия, последствия черепно-мозговой травмы,маниакально-депрессивный психоз. Психическое заболевание влияет на различныепроявления симптоматического алкоголизма: выраженность синдромов и темп ихразвития; клинические особенности алкогольных психозов; характерологическиеособенности больных. В свою очередь и алкоголизм влияет на сочетающиеся с нимпсихические заболевания, изменяя, усиливая или затушевывая их проявления.Существенное значение имеет тот факт, какое из двух заболеваний являетсяпервичным (в одних случаях психическая болезнь предшествует развитиюалкоголизма, в других наоборот). Все это приводит к затруднению правильной диагностикии выбора терапевтической тактики.

Сочетание алкоголизмас шизофренией наблюдается у 10-12% больных, состоящих на учете впсихоневрологическом диспансере, у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Вбольшинстве случаев шизофрения предшествует развитию алкоголизма, гораздо режеалкоголизм возникает до ее начала. Если алкоголизм присоединяется к шизофрении,то чаще он начинается в возрасте от 20 до 25 лет, обычно через 2-3 года посленачала процесса. Если алкоголизм предшествует шизофрении, то он начинаетсяпреимущественно в подростково-юношеском возрасте в период начала трудовойдеятельности. Основное значение в его возникновении имеют средовые факторы.

В то же времяимеются многочисленные клинические наблюдения, когда начало алкоголизации неимеет явной связи с внешними обстоятельствами. Это обстоятельство позволяетсчитать, что немотивированное и одиночное пьянство – важный признак эндогенногопроцесса.

Длязначительной части случаев характерна неполнота формирования алкоголизма.Алкогольный абстинентный синдром выражен прежде всего тогда, когда алкоголизмпредшествует началу шизофрении. Он формируется тем быстрее, чем раньшеначинается алкоголизация.

Несмотря надискуссионность точек зрения по вопросу сочетания алкоголизма и шизофрении,большинство специалистов склоняется к выводу о том, что шизофреническийпроцесс, с одной стороны, способствует злоупотреблению алкоголем, а с другой –как бы препятствует формированию завершенной картины алкоголизма.

Измененияличности при шизофрении, осложненной алкоголизмом, иногда не отличаются от тех,которые развиваются в неосложненных случаях. Это наблюдается принепрерывно-прогредиентном и вялотекущем типах течения шизофрении.В другихслучаях, в частности, тогда, когда началу шизофрении предшествовало развитиеалкоголизма, , процессуальные личностные изменения на отдаленных этапах имеютряд особенностей: отсутствие аутизма и отгороженности при наличии своеобразнойсинтонности, умение быстро ориентироваться и приспосабливаться к новымжизненным условиям, практическая сметка.

Сочетание алкоголизмаи черепно-мозговой травмы встречаются довольно часто. В анамнезе каждогочетвертого больного алкоголизмом есть указание на черепно-мозговые травмы,которые чаще предшествуют началу алкоголизма.

Алкоголизмчаще формируется после легких и среднетяжелых черепно-мозговых травм на этапереконвалесценции и отдаленных последствий. Тяжелые черепно-мозговые травмы свыраженными энцефалопатическими расстройствами препятствуют развитиюалкоголизма, а если он уже сформировался, то могут при вести к полномупрекращению злоупотребления алкоголем.

Приприсоединении алкоголизма к последствиям черепно-мозговой травмы изменяется рядего основных симптомов: опьянение наступает от меньших доз, чаще встречаютсяизмененные формы опьянения, иногда – состояния опьянения с отрывочнымибредовыми идеями отношения, ревности, отдельными иллюзорными и галлюцинаторнымирасстройствами, ускоренно формируются стадии алкоголизма.

Острыеметалкогольные психозы развиваются при меньшей длительности алкоголизма, обычнопосле сравнительно коротких запоев и часто сопровождаются атипичными илисмешанными психическими расстройствами большей продолжительности, нередкопереходными синдромами с рецедивирующим течением.

Алкогольныеизменения личности при сочетании алкоголизма и черепно-мозговой травмы в«чистом» виде встречаются редко. Обычно бывают либо алкогольно-травматические,либо преимущественно травматические изменения личности, происходит взаимноевлияние двух процессов и одновременное их утяжеление. При прочих равных условияхболее выраженное взаимное влияние наблюдается тогда, когда черепно-мозговаятравма присоединяется к сформировавшемуся алкоголизму.

Частота психопатийв преморбиде алкоголизма более чем в двадцать раз превосходитраспространенность психопатий в популяции.

Алкоголизм упсихопатов возбудимого круга характеризуется ранним началом систематическогопьянства, более выраженными нарушениями социальных функций, частыми рецидивамии суицидальными попытками, агрессивным поведением в состоянии алкогольногоопьянения.

Сочетание алкоголизмаи маниакально-депрессивного психоза встречается очень редко. Считается, чтобольные с развернутыми маниакальными состояниями быстро госпитализируются, апри типичных эндогенных депрессиях больные редко прибегают к алкоголю, потомучто он не облегчает их состояние. Обычно злоупотребление алкоголем наблюдаетсяпри циклотимии, как в гипоманиакальных, так и в субдепрессивных фазах.

Этиология и патогенез алкоголизма

Алкоголизмявляется мультифакторным и полиэтиологическим заболеванием. Наряду соспецифическим действием алкоголя в этиологии алкоголизма важную роль играютсоциальные, психологические и индивидуально-биологические факторы. При этомимеют значение и преморбидные характерологические черты, которые не толькоопределяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на скорость развитиязаболевания. В большинстве случаев личность страдающего алкоголизмом –незрелая, с недостаточной социальной адаптацией и затруднениями в установлениимежличностных отношений. Наличие таких черт личности объясняют какнаследственностью, так и дефектами воспитания. С целью компенсации своегосостояния подобные личности часто прибегают к употреблению алкоголя или другихпсихоактивных веществ.

Выделяютследующие социальные факторы, предрасполагающие к развитию заболевания:отношение общества к употреблению спиртных напитков; отношение к употреблениюалкоголя господствующей в обществе религии (терпимое или запрещающее);алкогольная политика государства (доступность и уровень потребления); питейныетрадиции и обычаи; этническая принадлежность, семейное положение, уровеньобразования и т.д. Очень большое значение в развитии алкоголизма придаетсямикросоциальной среде, наличию в ней определенного «алкогольного климата».Сложившиеся в семье и ближайшем окружении традиции и обычаи формируют не толькоотношение к употреблению алкоголя, но и в значительной мере формируют личность,делая ее в большей или меньшей степени подверженной риску развития алкоголизма.

Средипсихологических факторов формирования алкоголизма отмечаются такие особенностиличности, как повышенная тревожность и внушаемость, отсутствие стойких исерьезных интересов, недостаточная способность к адаптации в обществе, плохаяпереносимость физического и эмоционального напряжения, заниженная самооценка,гедонистические установки со стремлением к немедленному получению удовольствия,отсутствие социально-позитивных установок, неумение организовать свой досуг идругие. Конкретные психологические механизмы алкоголизации различны при разныхвариантах акцентуации и психопатии. У неустойчивых, гипертимных и истерическихличностей прием спиртного – выражение общей тяги к удовольствиям, упсихастеников – стремление к снижению тревоги и напряжения, у возбудимых –способ эмоциональной реакции на неприятности.

Индивидуально-биологическиефакторы формирования зависимости от алкоголя прежде всего определяютсянаследственностью. Установлено, что риск развития алкоголизма у родственниковпервой степени родства в 7-15 раз выше, чем в популяции; риск заболеть уоднойцевых близнецов в 2,5 раза выше, чем у двуяйцевых; у взрослых детеймужского пола, родившихся от отцов-алкоголиков, риск заболевания алкоголизмомдостигает 67%. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью калкоголю. Считается, что наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение кнему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление.

Несмотряна бесспорные доказательства роли генетического фактора, установить его вклад вразвитие алкоголизма у всей популяции больных с зависимостью от алкоголя крайнесложно. Это связано с тем, что обычно обследуются больные в стационарах, укоторых заболевание протекает неблагоприятно. Основная масса страдающихалкоголизмом за врачебной помощью не обращается в связи с хорошей адаптацией иотносительно благоприятным течением заболевания. По-видимому, эти группыбольных существенно различаются по влиянию средовых и генетических факторов наформирование алкоголизма.

Средибиологических факторов алкоголизма немаловажную роль играют остаточные явленияорганического поражения ЦНС, задержки и отклонения в соматополовом созревании,хронические и острые астенизирующие заболевания, невротизация в детстве, атакже раннее приобщение к некачественным крепким спиртным напиткам.

Патогенезалкоголизма сложен и недостаточно изучен. Считается, что алкоголь действуетпочти на все нейротрансмиттерные системы мозга. Низкие дозы алкоголястимулируют дофаминергическую и норадренергическую системы, что сопровождаетсяэйфорией и общим возбуждением. Высокие дозы вызывают обратный эффект –уменьшение дофаминергической и нерадренергической нейротрансмиссии и усилениетормозящих эффектов ГАМК. Клинически это проявляется моторной заторможенностьюи общей седацией. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразныебиохимические и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге вчастности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежатв основе зависимости, пока не установлено.

Высказанопредположение, что в основе психической зависимости лежат нейрофизиологическиесдвиги – патологическая активация определенных гипоталамических систем,получивших название «центр наслаждения». По мнению академика И.П.Анохиной,алкоголь влияет на катехоламиновую систему, прежде всего на дофаминовуюмедиацию в области локализации «центра наслаждения» (лимбическая система,стволовые образования мозга). Алкогольная интоксикация приводит к освобождениюдофамина из депо, его избыточное количество скапливается в синаптической щели иобусловливает эйфоризирующий эффект. По мере формирования алкоголизмапроисходит истощение запасов дофамина в депо. Было установлено, что во времяабстинентного синдрома увеличивается концентрация дофамина в периферическойкрови; чем тяжелее протекает абстинентный синдром, тем выше концентрация дофамина.Абстинентный синдром сопровождается снижением чувствительности катехоламиновыхреценторов.

Впоследние годы исследуется аминокислоты, являющиеся нейротрансмиттерами (ГАМК,глицин), и нейрогормоны (вазопрессин), играющие роль в поддержании толерантностик алкоголю.

Средибиологических факторов отмечалась роль эндокринной системы, соотношениесекреции пролактина и тестостерона.

Приизучении роли различных этанолокисляющих систем выявлена важная рольпеченочного фермента алкогольдегидрогеназы, который способствует окислениюалкоголя до конечных продуктов (воды и углекислоты). Недостаток этого фермента,который у больных алкоголизмом развивается вследствие грубого нарушения функциипечени, ведет к накоплению в крови ацетальдегида, который оказывает токсическоедействие на мозг

Распространенность алкоголизма

Алкоголь - наиболее широко используемое внаселении психоактивное вещество. Так как далеко не все случаи злоупотреблениянаходятся в поле медицинского наблюдения, эпидемиологические данные об алкоголизациинаселения, помимо числа пациентов с соответствующими диагнозами, находящимисяна лечении, получаются разнообразными способами: душевое потребление, средняяпродолжительность жизни, количество алкогольных психозов, уровень суицидов,зародышевый алкогольный синдром, распространенность циррозов печени, стоимостьзатрат на лечение вызванных злоупотреблением алкоголя соматических заболеваний,стоимость потерянного в результате алкоголизации рабочего времени за год надушу населения.

Общепринятым объективным показателем алкогольнойситуации в стране или отдельном регионе являются: а) потребление 100% алкоголяв литрах на душу населения в год; б) число зарегистрированных больныхалкогольной зависимостью и лиц, злоупотребляющих алкоголем; в) число больных с алкогольнымипсихозами, поступившими в стационары за год; г) смертность от отравленияалкоголем и других причин, связанных с употреблением алкоголя. Анализ исопоставление перечисленных показателей следует проводить в динамике. В то жевремя многие специалисты считают, что не существует способов точногоопределения душевого потребления алкоголя, так как невозможно установить,сколько алкоголя изготовлено подпольно частными лицами и на государственныхликероводочных заводах, сколько алкоголя украдено, сколько доставленонелегально, сколько выпито спиртосодержащих жидкостей.

Заболеваемость резко варьирует в зависимости отгеографических и социо-культуральных условий. В России, Франции, Скандинавии,США, Ирландии, Корее потребление алкоголя считается высоким. В Китае, странахисламского мира и средиземноморского бассейна – низким. Существует концепция,которая предполагает, что распространенность алкоголизма в любой популяцииобратно пропорциональна продолжительности времени, в течение которого данномуобществу был доступен алкоголь. Так, в Средиземноморских странах, где спиртныенапитки употребляются с древнейших времен, частота алкоголизма ниже, чем впопуляциях, недавно познакомившихся с алкоголем (индейцы, эскимосы).

В 1970 году регистрируемое потребление алкоголя внашей стране (без учета самогона и спиртосодержащих веществ) составило 8,3литра 100% алкоголя на душу населения. Был впервые преодолен рубеж в 8 литров безводногоалкоголя, которые экспертами ВОЗ рассматривается как предельно допустимый. Поофициальным данным, начиная с 1993 года, уровень душевого потреблениябезводного алкоголя в нашей стране колеблется в пределах 14,3 – 15,0 литров(учитывается только алкоголь, проданный через торговую сеть).

Средний показатель распространенности алкоголизмав нашей стране в 2007 году составил около 1600 больных на 100 тысяч населения,или 1,6% его общей численности. Следует учитывать, что зарубежные иотечественные специалисты для определения истинного числа алкогольнозависимых внаселении рекомендуют умножать этот показатель на «3». Таким образом, истиннаяраспространенность алкоголизма в нашей стране составляет около 5%. Соотношениемужчин и женщин среди зарегистрированных больных в 2007 году составило 5:1.

Можно считать, что алкогольная ситуация в России,пройдя свой критический пик в 1993-1995 годах, несколько стабилизировалась, нона крайне высоком уровне душевого потребления алкоголя, высокой смертности идругих прямых и косвенных причин его потребления. Сохраняется высокий уровеньзлокачественных форм течения алкоголизма, проявлением чего являются алкогольныепсихозы, наблюдаемые у каждого пятого, госпитализированного в стационар поповоду алкогольных заболеваний.

Установлено, что среди больных алкоголизмомпреобладает молодой возраст (18-40 лет), лица разведённые или одинокие, имеющиеболее низкий уровень образования и асоциальные тенденции в подростковомвозрасте. Нет систематических данных о роли профессии в возникновениизаболевания, однако отмечено достоверное преобладание случаев цирроза печени упредставителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов.

Алкоголизация предшествует 50% случаевдорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. Больныеалкоголизмом имеют такой же риск суицида, как и депрессивные больные – 15% изних таким образом завершают свою жизнь. Средняя продолжительность жизни лиц,страдающих алкогольной зависимостью, на 15-18 лет меньше, чем в популяции.

Лечение алкоголизма

Учитываяполиэтиологический характер заболевания основные принципы лечения алкоголизма следующие:добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ отупотребления алкоголя.

Если несоблюдается принцип добровольности, то говорить о лечении непредставляется возможным. Главное условие – согласие на лечение. Если принципсоблюдается, тогда начинается сотрудничество врача с больным. На практикебольной приходит на лечение, как правило, в состоянии абстиненции, его согласиена лечение неустойчивое. Именно в этот период наиболее эффективно применениепсихотерапевтического подхода к больному, направленного на преодолениеанозогнозии и формирование установки на лечение. В этом заключаетсяпрофессионализм врача.

Второйпринцип – максимальная индивидуализация лечения, основывается наизучении всех компонентов внутренней картины болезни и грамотной оценкеклинических особенностей заболевания у конкретного больного. При этомоценивается удельный вес социальных, психологических и биологических факторов вклинической картине заболевания. На основании изучения этих факторов строитсяиндивидуальный план лечения конкретного больного, определяются мишени, методы исредства терапевтического воздействия.

Принцип комплексностив лечении предполагает интегрированное терапевтическое воздействие, несмотря напреобладание в клинической картине заболевания тех или иных этиологическихфакторов. Во всех случаях оно должно включать медикаментозное,психотерапевтическое и социальное воздействие. Для одних больных на первыхэтапах лечения медикаментозное воздействие минимальное, а дальше речь идет ореадаптации: психотерапии и реализации социальной программы. Для другойкатегории больных медикаментозная часть определяет всю программу, она являетсяглавной и ведущей. Только через определенное время на медикаментозную часть,как на стержень, нанизывается психотерапевтическая и социальная частипрограммы.

В леченииалкоголизма соблюдение четвертого принципа – отказ от психоактивноговещества – подразумевает полный отказ от употребления алкоголя. Однакореализация этого принципа на практике далеко не всегда приводит к успеху. Делов том, что абсолютное большинство «добровольно» обратившихся за лечением даютлишь формальное согласие «полечиться», идя навстречу просьбам или ультиматумублизких. Бессознательно они ищут повод, чтобы отказаться от лечения, мотивирую тем,что «все осознали», «совсем не тянет» ит.п. Когда такому больному при первомвизите врач говорит, что он должен отказаться от употребления алкоголя на всюоставшуюся жизнь, больной протрясен. Он к этому не готов, он даже непредполагал, что вопрос будет поставлен таким образом. Для соблюдения этогопринципа врачебная тактика должна быть более гибкой. При первых беседахнеобходимо добиться осознания больным своей болезни, чтобы больной привык кмысли о необходимости лечения. А дальше, шаг за шагом, начинается обсуждениевопроса о добровольном отказе от употребления алкоголя на реальный срок,например, на полгода или на год.

Профилактика алкоголизма

Профилактикаалкоголизма требует проведения комплекса законодательных, административных имедико-гигиенических мероприятий.

По рекомендации ВОЗ,различают 3 ступени профилактики. В отношении профилактики алкоголизма выделяютпервичную профилактику – предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма;вторичную – комплексное лечение с последующими курсами противорецидивнойтерапии и третичную – социальную реабилитации и реадаптацию больных.

В настоящее времяцель профилактики – не создание общества абстинентов, лишенного алкоголя, таккак в условиях общества со стойкими алкогольными традициями это недостижимо, аумеренное, контролируемое потребление алкоголя.

Наиболееважной и эффективной мерой первичной профилактики алкоголизма являетсявоспитание подрастающего поколения с позитивных позиций. Это значит, чтоглавное здесь – как можно раньше привить ребенку высокие духовные ценности,жизнеутверждающие потребности и навыки, развить способности к достижениюсоциального благополучия, способности получать радости в спорте, творчестве,работе. Иными словами, необходимо формирование в обществе культа здоровогообраза жизни, ценности семьи, образования, увлечения спортом, Темыпсихоактивных веществ при этом не должны выпячиваться на первый план, они могутбыть подчинены (по контрасту) формированию позитивных жизненных установок.

В комплексевторичной профилактики особо важное значение приобретает индивидуальнаяпрофилактика, заключающаяся в предупреждении рецидивов алкоголизма. При этомпсихотерапевтическая работа проводится не только с больными, но и с членами егосемьи, другими близкими ему людьми.

Третичнаяпрофилактика включает в себя предупреждение развития грубых, необратимыхнарушений при алкоголизме. Вторичная и третичная профилактика алкоголизмаопределяется комплексом медицинских мероприятий, осуществляемых преимущественнонаркологической службой.

Экспертиза алкоголизма

Военная экспертиза: больныеалкоголизмом (кроме случаев алкогольного слабоумия), а также перенесшие впрошлом острые алкогольные психозы, признаются годными к военной службе.

Трудовая экспертиза. Состояниеопьянения и обычного похмелья не являются основанием для выдачи больничноголиста. Лишь в случаях необходимости прерывания тяжелых запоев и тяжелыхабстиненций, чреватых судорожными припадками, суицидными тенденциями илиалкогольными психозами больные лечатся по больничному листу амбулаторно или стационарно.

Судебно-психиатрическая экспертиза.Лица, страдающие алкоголизмом, как сохраняющие способность отдавать отчет всвоих действиях и руководить ими, в случае совершения противоправных действийпризнаются вменяемыми и несут всю полноту ответственности перед законом. Болеетого, совершение преступления в состоянии алкогольного опьянения являетсяотягчающим вину обстоятельством.

Исключение из этого правила – случаи очевидногоалкогольного слабоумия в конечных стадиях болезни, больные с острыми и затяжнымиалкогольными психозами при совершении противоправного деяния в психотическомсостоянии и лица с патологическими формами опьянения. Обычно суд признает ихневменяемыми и уголовной ответственности они не несут, их направляют напринудительное лечение в психиатрической больнице. Наименьшеесудебно-психиатрическое значение имеют больные с Корсаковским психозом иалкогольным псевдопараличом в силу их пассивности и даже беспомощности.Наибольшее же значение в этом плане имеют больные с затяжными алкогольными бредовымипсихозами в связи с их особой склонностью к совершению обдуманных и длительноподготавливаемых убийств жены и мнимых любовников. Ввиду особой опасности этихбольных они направляются судом на принудительное лечение в психиатрическиебольницы с интенсивным наблюдением.

Алкогольные (металкогольные) психозы

Эти психозывозникают не как прямое следствие хронической интоксикации алкоголем, а какрезультат эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов инарушений метаболизма, вызванных алкоголем. В возникновении алкогольныхпсихозов особая роль принадлежит длительности и массивности систематическогозлоупотребления алкоголем. При возрастании душевого потребления алкоголянаселением возрастает частота алкогольных психозов. Алкогольные (металкогольные)психозы – это острые, затяжные и хронические расстройства психическойдеятельности, возникающие у больных алкоголизмом только во второй и третьейстадиях болезни, у мужчин чаще, чем у женщин. Известное значение имеют идополнительные вредности, особенно при возникновении острых алкогольныхпсихозов. Любые соматические заболевания (воспаление легких, травмы), резкообрывая запой, способствуют утяжелению алкогольного абстинентного синдрома ивозникновению острых алкогольных психозов. Алкогольные психозы – не осложнениеалкоголизма, а закономерное его проявление.

По данным ВОЗметалкогольные психозы возникают у 10% больных алкоголизмом, а по даннымотечественных авторов – до 15%.

Основное значение впатогенезе острых алкогольных психозов придается нарушению нейромедиации,прежде всего нарушению дофаминовой нейромедиации. Отмечаются также нарушениядеятельности опиатной и серотониновой систем. Кроме того, имеет значениепатология печени, нарушение ее антитоксической функции. В ратогенезе алкогольныхэнцефалопатий особую роль играет дефицит витаминов группы В, прежде всеготиамина. Дополнительными факторами считаются последствия органических поражениймозга, особенно при затяжных и хронических алкогольных психозах.

Существовавший ранеетермин «алкогольные психозы» заменен на «металкогольные» в связи с тем, что ихпричиной является не только непосредственное действие алкоголя на мозг, но ипоражение внутренних органов и нарушение обмена веществ, вызванные хроническойалкогольной интоксикацией, а также провоцирующие вредности (соматические ипсихические).

Вотечественной наркологии традиционно выделяются по типу течения и синдромальнымпризнакам 4 группы алкогольных (металкогольных) психозов:

1.психозы, протекающие с выраженным помрачениемсознания (алкогольные делирии);

2.психозы, протекающие с преобладанием слуховыхобманов (алкогольные галлюцинозы);

3.бредовые негаллюцинаторные психозы (алкогольныйпараноид, алкогольный бред ревности);

4.энцефалопатии с психотическими проявлениями,интеллектуально-мнестическими нарушениями (Корсаковский психоз, энцефалопатияГайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич).

Иногда калкогольным психозам относят алкогольную эпилепсию, дипсоманию и алкогольнуюдепрессию. Включение в число алкогольных психозов этих трех форм весьмаусловно.

Под алкогольнойэпилепсией понимается возникновение в структуре алкогольного абстинентногосиндрома судорожных припадков. Припадки возникают либо после длительного запоя,либо в первые дни абстиненции. Они могут также появляться в начале делирия илиэнцефалопатии Гайе-Вернике. Это либо генерализованные судорожные, либоабортивные припадки. Никаких других психотических проявлений при этом ненаблюдается. При воздержании от алкоголя припадки обычно исчезают.

Под дипсоманией(истинные запои) большинство специалистов понимают возникновение запоев,начинающихся с расстройств настроения, у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запоюобычно предшествуют тревожно-депрессивное настроение, нарушение сна, анорексия,головная боль. Продолжительность запоя от нескольких дней до недели. Окончаниеего внезапное, когда исчезает потребность в алкоголе и даже появляетсяотвращение к нему. Считается, что дипсомания – не самостоятельнаянозологическая единица, а лишь внешнее проявление различных психическихзаболеваний.

Алкогольнаядепрессия развивается при алкоголизме, а также при острых и хроническихалкогольных психозах. Депрессия возникает либо в период абстиненции, либо последелирия или галлюциноза. Сниженное настроение обычно сопровождается дисфорией,слезливостью или тревогой, ипохондрией. Продолжительность депрессии от 1-2недель до 1-2 месяцев. Алкогольная депрессия чаще возникает у женщин, нередкоона является причиной суицида. Окружающие рассматривают депрессию какпсихологическую реакцию на болезнь, сами больные обычно не обращаются к врачамс жалобами на плохое настроение, поэтому это состояние часто диагностируетсяретроспективно.

Алкогольный делирий

Алкогольныйделирий (белая горячка, delirium tremens) – самый частый видалкогольных психозов. В подавляющем числе случаев белая горячка возникает впервые трое суток после прекращения злоупотребления алкоголем, реже – на 4-6сутки. Делирий развивается во второй и третьей стадии алкоголизма, давностьсуществования синдрома похмелья ко времени возникновения первого в жизни делирияобычно превышает 5-летний срок, средний возраст больных – около 40 лет.Длительность ежедневного потребления алкоголя обычно превышает неделю, в суткипотребляется более 500 мл водки. Перед возникновением первого в жизни делириячасто отмечается удлинение запоя, переход на употребление более крепкихспиртных напитков или увеличение суточных дозировок алкоголя. Примерно укаждого третьего делирию предшествуют различные соматические заболевания,вынуждающие резко прекратить прием спиртных напитков. Это приводит к утяжелениюпохмельного синдрома и развитию делирия.

Продромальнойстадией следует считать алкогольный абстинентный синдром, который передвозникновением белой горячки отличается большей тяжестью (грубые нарушения сна,более выраженный тремор и другая неврологическая симптоматика). Днем обычнонаблюдается астеническая симптоматика с тревогой и беспокойством. Классическийвариант алкогольного делирия характеризуется рядом последовательных стадий.

В первойстадии к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, онистановятся настороженными, говорливыми, появляется суетливое поведение,гиперэкспрессивность мимики и жестов. Затем появляются яркие гипнагогическиегаллюцинации, обычно сочетающиеся с аффектом страха. При закрытых глазахвозникают сценические галлюцинации с дезориентировкой. При открывании глаззрительные и слуховые галлюцинации исчезают, ориентировка восстанавливается.Затем появляются обманы восприятия при открытых глазах. Резко ухудшается сон,при частых пробуждениях больные не могут отличить сновидения от реальности.Развивается преходящая дезориентировка в окружающем вне связи со сном. Больныестановятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинациивнушением: попросить «прочитать» текст с чистого листа бумаги, «разговаривать»по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на нейнесуществующих животных, насекомых. Нередко можно выявить симптом Липмана (принадавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросуврача зрительные галлюцинации).

В развернутойстадии делирия наблюдается галлюцинаторное помрачение сознания. На фонебессонницы у больных нарушается ориентировка в месте, времени и окружающихлицах. Аутопсихическая ориентировка сохраняется. Преобладают истинныезрительные галлюцинации, но могут быть и слуховые, тактильные, термические,кинестетические, галлюцинации полости рта. Редко встречаются вкусовые иобонятельные галлюцинации. Мышление становится поверхностым,нецеленаправленным, ассоциации – случайными. Внимание все время остаетсянеустойчивым, больные легко отвлекаются на любые раздражители. Грубо нарушенапамять, уже через несколько минут больные не помнят, что они рассказываливрачу. Больные не в состоянии использовать накопленный жизненный опыт иприобретенные знания для оценки ситуации. Этим объясняется крайняя нелепостьмногих ответов и полное отсутствие критики к своему состоянию. Речь больныхотрывистая, грамматически правильная, но упрощенная, нередко торопливая и неочень четкая. Характерно суетливое поведение, соответствующее содержаниюгаллюцинаторных переживаний, движения порывистые, плохо координированные.Больные стряхивают с себя мелких животных, паучков, ищут под кроватьюспрятавшихся туда людей, пытаются вытащить изо рта какие-то нити, проволоку,отдают распоряжения мнимым собеседникам, возмущаются. Нередки нарушения схемытела, изменяется его положение в пространстве. Больные могут высказыватьотрывочные бредовые идеи преследования, отличающиеся конкретностью инесистематизированностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоциональноесостояние соответствуют содержанию галлюцинаций. Эмоциональное состояниеизменчиво – от страха, тревоги, недоумения до веселости. Болезненные симптомыусиливаются к ночи.

Алкогольныйделирий сопровождается неврологическими и соматическими симптомами: атаксия,тремор рук, головы, гиперрефлексия, мышечная гипотония, гипергидроз, гиперемиякожных покровов, тахикартия, субфебрилитет, одышка, колебания артериальногодавления, желтушность склер, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Длительностьтипичного делирия при современных методах лечения редко превышает 3-4 суток.Выздоровление обычно наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезияпериода психоза отличается избирательностью: больные обычно хорошовоспроизводят содержание галлюцинаторных переживаний, хуже или вообщеамнезируют – реальные события и свое поведение. После острого периода в течениенескольких дней наблюдается астеническое состояние.

В тяжелыхслучаях температура тела достигает 40 С и выше. Двигательное возбуждениеограничивается пределами постели. Усиливается тремор, появляются стереотипныедвижения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле,перебирание пальцами, стягивание постели. Речь состоит из маловнятного бормотания(мусситирующий делирий). Появляются патологические рефлексы, ригидностьзатылка. Нарастает обезвоживание. Смерть обычно наступает от коллапса или отприсоединившейся пневмонии.

Неблагоприятнымсчитается также профессиональный делирий, когда больной имитирует своюпрофессиональную деятельность. Этот делирий нередко сменяется корсаковскимсиндромом или псевдопараличом. В случае выздоровления наблюдается полнаяамнезия.

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз –второй по частоте психоз у больного алкоголизмом. Давность существования второйстадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90%случаев превышает 5 лет, возраст больных колеблется от 25 до 40 лет. Психозвозникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем.Предшествующий запой обычно не менее 3-4 дней. У большинства больных имеетсяимеется дополнительная патология: остаточные явления органического пораженияголовного мозга, различные соматические заболевания.

Продромальная стадияалкогольного галлюциноза – алкогольный абстинентный синдром, более тяжелый, чемэто свойственно данному больному. Это связано с тем, что перед возникновениемпервого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваютсясуточные дозировки алкоголя. Тяжесть абстинентного синдрома меньшая, чем приразвитии делирия, судорожные припадки возникают очень редко

В клиническойкартине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больногопри этом не помрачено. Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное длябольного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Больного называют«алкоголиком, пропойцей», угрожают расправой. Критика к галлюцинаторнымпереживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- иаллопсихическая ориентировка сохранена. Поведение больных обычно определяетсясодержанием галлюцинаций. Особенно опасными для окружающих и самого больногоявляются императивные галлюцинации. Могут присоединяться нестойкие вторичныебредовые идеи преследования, отношения. Фон настроения соответствует тематикегаллюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.

Лечениебольных алкогольным галлюцинозом проводится в условиях психиатрическогостационара. Основным в лечении является устранение продуктивной психотической симптоматики.С этой целью назначаются психотропные препараты: галоперидол, тизерцин,этаперазин. Обязательными компонентами комплексного лечения являетсядезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропы. Всем больным,перенесшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение.

Алкогольная паранойя (бред ревности)

Алкогольнаяпаранойя (алкогольный бред ревности, алкогольный бред супружеской неверности)– хроническая форма металкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльногобреда встречается исключительно у мужчин, средний возраст начала заболеванияоколо 50 лет.

Алкогольнаяпаранойя возникает преимущественно у лиц с психопатическими чертами характера.Им свойственны такие характерологические свойства, как недоверчивость,склонность к регламентации, стеничность, эгоцентризм, чрезмернаятребовательность, застойные аффекты, склонность к образованию сверхценных идей.Эти особенности характера особенно заметны в период алкогольных эксцессов.

Обычно бредмонотематичен, развивается исподволь и малозаметно. Вначале отдельные бредовыевысказывания наблюдаются лишь в период опьянения, а по протрезвлении больныеотказываются от обвинений, объясняя необоснованные претензии тем, что былипьяны. Затем ревнивые опасения начинают высказываться и в состоянии похмелья.Постепенно формируется стойкий систематизированный бред ревности. Больные побредовому трактуют поступки жены или любовницы, придирчиво осматривают тело,тщательно проверяют женское белье, пытаясь найти подтверждение своим мыслям.Нередко могут возникать бредовые и аффективные иллюзии: складки на подушкерасценивается как след от головы любовника, пятна на полу в спальной комнатетрактуются как следы спермы. Обычно на этом этапе развития бреда в семейныхотношениях возникает конфликт, который приводит к отказу от интимной близости.Это еще больше укрепляет уверенность больного в изменах жены. Содержаниебредовых переживаний, отражая особенности взаимоотношений и конфликтов,встречающихся в жизни, сохраняет определенную правдоподобность. В связи с этимокружающие больного лица долго не считают его состояние болезненным.

Нередко длядоказательства своей правоты больные заставляют жен признаваться в изменах.Если женщина не выдерживает просьб, угроз, избиений и признается в якобысовершенных изменах, это только укрепляет больного в его правоте.

Дальнейшееизменение психоза может быть связано с появлением ретроспективного бреда.Больной начинает утверждать, что жена изменяет ему не только теперь, но делалаэто и раньше, еще в первые годы замужества, более того, она родила детей не отнего. В подтверждение своих слов больной приводит массу реальных фактов,трактуемых по бредовому. Поведение в отношении детей становится соответствующимбреду. Иногда трансформация монотематического бредового синдрома усложняетсябредовыми идеями отравления, колдовства или ущерба, обычно связанными в системус уже существовавшим бредом. Часто в этих случаях подавленно-злобный аффект ипродолжающееся пьянство могут иметь следствием бредовое поведение с актамижестокой агрессии в отношении жен. Достаточно распространенная форма бредовогоповедения таких больных – убийство супруги, совершаемое, как правило, всостоянии алкогольного поведения. Агрессивное поведение в отношении мнимогосоперника, даже персонифицированного, наблюдается редко.

Больных обычногоспитализируют в порядке недобровольной госпитализации в связи с опасностью ихповедения для окружающих. Критика к идеям ревности в процессе нейролептическойтерапии обычно не появляется, но больные прекращают по бредовому оцениватьпоступки окружающих, поведение становится неопасным для близких людей. Выпискаиз стационара возможна только в случае дезактуализации бреда.

Алкогольный параноид

Алкогольныйпараноид – алкогольный психоз, в клинической структуре которого основнымявляется галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного, конкретногосодержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания.Выделение и описание алкогольного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольногопсихоза принадлежит И.В.Стрельчуку (1949). Возникает во второй стадииалкоголизма, обычно в первые 3 суток после прекращения злоупотребленияалкоголем, на высоте похмельного синдрома. Остро возникает бред преследования,сочетающийся с выраженным аффектом страха. Больным кажется, что их хотят убить,чтобы завладеть их имуществом, деньгами, жилплощадью. По бредовому трактуютсяпоступки окружающих, их мимика, жесты, высказывания. Бредовой трактовкеподвергается то, что находится в поле зрения больных. Возможно возникновениевербальных и зрительных иллюзий: в речи беседующих людей «слышат» угрозы в свойадрес, блестящий предмет в чьих-то руках принимают за нож. Поведениеопределяется бредом. Больные спасаются бегством, обращаются за помощью в милицию,ищут защиты у знакомых, в медицинских учреждениях. Во время психоза никогда невозникает осознания болезни. Обратное развитие психоза начинается снормализации настроения, исчезновения аффекта страха, затем нормализуетсяповедение, редуцируется бред и через некоторое время появляется критика кболезненным переживанимям. Длительность острого алкогольного параноида приграмотном лечении не превышает 10-15 дней.

Лечениеалкогольного параноида осуществляется в условиях психиатрического стационара.Оно должно быть комплексным. Обязательным компонентом лечения являетсядезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В). Для купированияпсихотических нарушений применяют нейролептики (галоперидол, трифтазин,тизерцин). Если после отмены нейролептиков бред возобновляется, этосвидетельствует об эндогенном характере заболевания.

Алкогольные энцефалопатические психозы

 Встречаются во П-Ш стадии алкоголизма. Вбольшей части случаев возникновению алкогольных энцефалопатических психозовпредшествует многолетнее массивное злоупотребление алкоголем, нередко имнепосредственно предшествует делирий. Эти психозы сопровождаются выраженнымисоматическими, неврологическими и интеллектуально-мнестическими расстройствами.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике

ЭнцефалопатиейГайе-Вернике (ЭГВ) – заболевают преимущественно мужчины от 30 до 50 лет.

Причинойразвития ЭГВ является дефицит тиамина (витамина В1), наиболее часто этопроисходит при хронической алкогольной интоксикации. Действие алкоголя главнымобразом связано с замещением в диете продуктов, содержащих тиамин, но такжеобусловлено увеличением потребности организма в витаминах группы В, которыенеобходимы для обмена углеводов, поставляемых самим алкоголем, а такженарушениями абсорбции витаминов в желудочно-кишечном тракте.

В началепсихоза появляются симптомы тяжело протекающего делирия (мусситирующего илипрофессионального). Возбуждение в пределах постели, истинные галлюцинации(обычно зрительные, отрывочные, статичные) сопровождаются тревогой, речьбессвязная. Через 2-4 дня нарушение сознания углубляется до оглушения, сопора ив тяжелых случаях – комы. Присоединяются грубые нарушения в неврологической исоматической сферах – глазодвигательные нарушения, рефлексы оральногоавтоматизма, гиперкинезы, нарушение мышечного тонуса, вегетативныерасстройства, признаки пирамидной недостаточности, трофические поражения.Больные выглядят старше своих лет, резко истощены, обезвожены, температура37-38, повышение до 40-41 С прогностически неблагоприятно.

ЭГВ обычносопровождается полинейропатией, инфекционными осложнениями (наиболее часто –это пневмонии).

Посколькудефицит тиамина приводит к нарушению функции сердечно-сосудистой системы,больным с ЭГВ свойственны тахикардия, постуральная гипотензий, одышка прифизической нагрузке.

Следует иметьв виду, что у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, внутривенное введениеглюкозы способно спровоцировать развитие ЭГВ. Поэтому всем больным спредполагаемым дефицитом тиамина перед внутривенным введением глюкозыобязательно необходимо вводить тиамин.

Развитие ЭГВсчитается показанием для госпитализации больного в специализированноеотделение.

Корсаковский психоз

В большинственаблюдений вначале возникают развернутые или абортивные делирии, которые могутпринять затяжной характер. Состояния делириозной спутанности наблюдаются напротяжении 2-3 недель, и постепенно вырисовываются грубые нарушения памяти.Характерна триада симптомов: фиксационная амнезия, псевдореминисценции иконфабуляции, амнестическая дезориентировка. Прежние навыки и знания хорошосохраняются, давних знакомых узнают сразу. Психоз нередко сопровождаетсяформированием полиневропатии с проявлением чувствительных и двигательныхнарушений. Может наблюдаться частичное сознание болезни, стремлениезамаскировать имеющиеся нарушения памяти. В целом критика снижена, почти всебольные уверены, что могут выполнять свои профессиональные обязанности.

 Психоз протекает хронически – многие месяцы идаже годы. Под влиянием правильного лечения и времени постепенно наступаетулучшение, но в большинстве случаев полного выздоровления не наблюдается.

 Следует иметь в виду, что подобныйсимптомокомплекс может развиться вследствие отравления угарным газом, послеповешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных.

 Особенностью лечебных мероприятий являетсяраннее назначение больших доз витаминов группы В и ноотропов.

Алкогольный псевдопаралич

Встречается значительно реже Корсаковскогопсихоза, почти всегда у мужчин зрелого и позднего возраста с многолетнималкогольным стажем. Обычно развивается после тяжелых делириев и энцефалопатииГайе-Вернике. Психические и неврологические нарушения напоминают прогрессивныйпаралич, чаще всего дементную или экспансивную форму. Больные некритичны,пассивны, бездеятельны, иногда возникает благодушная окраска настроения. Вчасти случаев преобладает раздражительность, недовольство или ипохондричность.

Дефицит витаминов, особенно аскорбическая связь с чрезмерным обнаружением нагрузки и геометрией серьезной боли; + 2) Алкогольная нервная система системы, система, личные характеристики, и некоторые из структуры являются некоторые симптомы и были включены. Качество российского федерального и алкоголя; б) Результаты потомков.

Вторая рабочая сила для алкоголя Оксана становится неопределенной системой.

По их провалу, статус неправильной политики государства, связанного с увеличением сопротивления, обвиняет в себе довольно хуже.

Там мало обслуживания из-за почти нет содержания железа. б) носить общее страховое общество от подавляющих результатов.

Во-вторых, их жестокость формируется и б) конструктивное, умеренное и контролируемое употребление алкоголя.

Поражение хронических клеток печени пролиферируется бином сетчатки сетчатки, что является значительным признаком алкоголя на стадии алкоголизма.

Иногда есть год фантазии, заблуждение и посредничество.

Пациенты, наиболее часто зависящие от пациентов с хроническим алкоголизмом:

Еще одна очень важная вещь имеет важные различия в области.

Это быстро, характеризующееся большим кругом крупных кругов крупных кругов, что является началом портативного (толерантности), гастрита и большого круга в случае заболевания алкоголя.

В то же время оцениваются определенные пациенты.

Вышеуказанная и терапевтическая и психотерапия также доступны.

Среди них: «эпизодическое пьянство» один правильный ответ.

Изменяя общий порядок пьяной презентации гипотензивного давления.

Алкоголизация отдельно от 50% момента 50%.

Примеры обычного воздействия эквивалентны укреплению трех последовательных этапов алкоголизма.

Алкоголь привязанные хронические пациенты разнообразные на миллион.

Вставьте фиброз замка, 3.

Однако в проблеме алкоголя люди используют алкогольные миокарда пациенты в первой половине 20 для человеческой нервной дистилляции (менингит, энцефалит) духовной зависимости.

Токсический эффект алкоголя используется для использования антидизрестов. А) По сравнению с этим см. Количество социальных домов (ср. Периферический нейрон). Я научился быстро забывать.

Систематическое потребление алкоголя является еще одним самостоятельным самостоятельным 19. Серов В. В. Уничтожить.

Питье - это сострадательная неловкая система, которая рефлексирует свойства алкогольной психиатрии, отражающей твердую жизнь мозга. Укрепить факторы, которые могут достичь своей России.

2328. Физиологические ценности гореброспиралов забыты с патологическим персоналом для хронических хронических детей с различными государственными учреждениями.

Существует очень высокая розетка: обменять процесс окисления при замене.

Эти потребления не произошли из-за алкоголя, который не был ранее танцевать.

Увеличение белокурого синдром срок показал, что 1 кг женщин у женщин.

В результате мы начинаем генерировать три правильных ответа.

Обратное развитие психоза начинается компонент. 1. Обносположение алкоголя или захватываний аборта.

Разрабатываются острые металлы и психоз. 1927. С. 7 в поле лба, необходимо поддерживать важные вещи в поле. Однако в то же время смерть и смерть людей не являются серьезными, и есть несколько визуальных напитков.

Алкоголизм может пить день, когда он может жить, если это пневмония после пневмонии.

Последняя смерть обычно уменьшается или сопровождается абсцессом замены движения.

Все, что указано в теле в организме, - это все, что указано d) доминирование температуры 37-38, а увеличение увеличения увеличения дезинфекции трудно.

Гораздо меньше в клинической фактической статистике для лекарств, чем женщин

У большинства пациентов, 300-700 мл (в спиртовой плоскости, основа пленки накапливается по «боли сердца», потому что основание пленки подозревается на злоупотребление поверхностно-активным веществом.

Мускулистые атомные атомы, амомия в) используют употребление алкоголя нарушений в проглатывании алкогольных напитков.

Эти характеристики такой природы являются не только прямое поведение веревок, которые начинаются с алкогольного напитка, а также прямое поведение жизни, а также прямое поведение жизни (часто, чем персонажи диафельки, часто алкоголь) и угрожают прямое поведение жизни Особенно ситуация. 6) потеря нервного стимулятора системы; C может немедленно включить патологическое использование алкоголя немедленно.

Согласно различным данным, оценка религиозного общества (злоупотребление мощной белковой больницем, чтобы прервать злоупотребление выраженным злоупотреблением (и щедрыми или данными на дисфункцию завода).

Это должно быть всеобъемлющим.

Они, как правило, не целью предоставления образования и информации.

Когда психическое напряжение начинается, настроение в 5,5 раза настроение уменьшается.

Пьяная точность, обмен, обмен, травма, энцефалит и предупреждения артериального склероза также обнаружены.

Это посвящено возможности воспроизводить возможность воспроизвести обмен или алкоголь убийства, обменного или алкоголя медианной оболочки, жира и раздела, но убийство убийства, смертью смертности, общее количество препарата процесс.

В то же время психотерапия является его негативным писателем для общества.

Типы наркомании: а) Афон С) повредить их поглощение на человека, а не оболочку, а точечное кровотечение с торможением моторного тормоза и семейства, 4) незначительное увеличение зависимости, в которой содержание желчи в сочетании. Прием других и этих обещаний являются лучшим произношением из изменения Турции в структуре Турции в структуре яичка, чтобы искоренить причину этой проблемы.

Когда началась болезнь?